Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия

Глава 8. Острый коронарный синдром и инфаркт

Начну эту непростую тему словами Экклезиаста: «…и видел под солнцем, что не проворным достается успешный бег, не храбрым – победа, не мудрым – хлеб, и не у разумных – богатство, и не искусным – благорасположение, но время и случай для всех их».

Время и случай… От инфаркта не застрахован никто. Уж больно сложно здесь все переплетено: гены отягощающие, гены защищающие, особенности питания, вредные привычки (свои и окружающих – вспомните про вторичное курение!), тип личности, стрессы и реакции на них, расположение звезд, наконец! «Ибо человек не знает своего времени. Как рыбы попадаются в пагубную сеть, и как птицы запутываются в силках, так сыны человеческие уловляются в бедственное время, когда оно неожиданно находит на них». (конечно же, тот же Экклезиаст.)

Поймите правильно – сказанное не повод пуститься во все тяжкие! Те, кто ест «от пуза» и курит одну за другой сидя на диване перед телевизором, свой выбор уже сделали: они выпали из философской категории, и их риски уже можно просчитать математически! Просто и те, кто ведет разумный образ жизни и заботятся о своем здоровье, должны иметь определенную настороженность и знать, как себя вести, если не дай Бог что!

При развитии острого коронарного синдрома по характеру болей невозможно определить, инфаркт уже произошел или еще нет. Тут все зависит от степени ишемии и ее продолжительности. Даже отрезанный палец в течение какого – то времени можно пришить обратно, и он будет нормально функционировать! В обескровленной области сердечной мышцы ткань какое-то время еще будет жить; если кровоток не восстановится, тогда она омертвеет, а это и есть инфаркт!

Острый коронарный синдром заключает в себя следующие ситуации:

• Стенокардические боли, возникшие в покое, и длительностью более 20 мин. С этим все ясно, уже обсуждали…

• Впервые возникшие боли, которые резко ограничили физическую активность. То есть впервые появились боли, которые, может, и не длятся 20 мин, но не дают пройти по комнате: встал – зажгло, сел – отпустило, и так несколько раз!

• Те, у кого стенокардия уже диагностирована и вроде как стабилизировалась на лечении, или без оного, должны обращать внимание на изменения частоты возникновения и снижения порога физической нагрузки. Стали чаще, дольше или появляются теперь и в покое – надо бить тревогу!

Если произошло что-то из вышеописанного, тут надо срочно звонить в «Скорую помощь»!

Ведь, что мы обычно делаем? Сначала ждем – да, наверно, сейчас пройдет… Потом будим жену (а происходит обычно все, как правило, под утро, это объясняется изменениями тонуса сосудов и гормонального профиля, как раз в это время суток):

«Слушай, что-то мне как-то нехорошо…»

Та начинает встревожено хлопотать:

«Сейчас, сейчас, вот водички, капельки вот, ну как, легче? Может “Скорую”?»

«Да нет, пройдет сейчас, вот уже, вроде, отпускает…»

Через какое-то время муж уже весь в холодном поту, бледный, его сильно тошнит, и тут жена, наконец, принимает волевое решение: «Все! Звоню!» Так в бессмысленных хлопотах мы и тратим тот самый «золотой час»! А ведь он не просто «золотой», тут другие расценки: он часто определяет грань между жизнью и смертью! Особенно, если пациент:

• Старше 65 лет;

• У него сочетание трех и выше факторов риска (артериальная гипертония, курение, повышенный холестерин и сахар, семейная история ранних инфарктов);

• Не первый приступ за эти сутки;

• Принимал аспирин (это указывает на более серьезное поражение сердечных сосудов, раз болезнь все-таки преодолела защитное действие аспирина).

В этих случаях прогноз значительно более серьезный, эти критерии вместе с некоторыми сугубо медицинскими данными используются врачами для правильного определения тяжести ситуации.

Если появился острый коронарный синдром – срочно набирайте «03». Как его определить – внимательно прочитайте на с. 30.

Итак, раз уж случилось, нечего миндальничать, срочно снимайте трубку и звоните. Проведем аналогию с пожаром. Все, кто сталкивался с противопожарными инструкциями, помнят, что при пожаре первым делом надо не за огнетушитель хвататься, не за водой бежать, а надо звонить «01»! По существующим стандартам, время от звонка в «Скорую» до доставки больного в больницу должно быть 60 минут, а до поступления на стол для срочной коронароангиографии и установки стентов – 120! Такие жесткие временные параметры требуют невероятного напряжения и четкой координации всех служб! А мы часто теряем эти драгоценные минуты на бессмысленные действия!

Все, что надо сделать: это срочно позвонить, дать разжевать аспирин и возможно нитроглицерин. (Подробно об этом в главе «Лекарства».) Сейчас мы не будем обсуждать неготовность российской медицины к повсеместной современной организации срочной кардиологической помощи. Это как раз тот, не очень типичный для нас случай, когда и медицинские чиновники, и медицинское сообщества понимают остроту ситуации и целенаправленно и грамотно пытаются ее изменить. Например, в Москве больниц, оснащенных ангиографами и обученными бригадами уже больше, чем в Париже! Организованы специальные диспетчерские пункты, распределяющие «Скорые» по принципу «свободная касса» Макдональдса. Ведь что толку вовремя доставить больного в оснащенный по современным стандартам госпиталь, если операционная в этот момент занята другим больным! Более правильно проехать чуть дальше, к «свободной кассе», туда, где операционная свободна и не будет промедления! И это уже приносит свои плоды. Смертность от инфарктов в Москве уже снизилась с позорных почти 30 % до 9–12 % и, надеемся, скоро приблизится в европейскому уровню в 4–6 %.

Знакомьтесь с термином «реперфузия». Это обозначает восстановление кровотока через закупоренный бляшкой и тромбом (а иногда и спазмом) сосуд, питающий сердце. Выбор здесь не очень большой: либо ввести в пораженный сосуд зонд, расширить место сужения и поставить стент (пружинку, не дающую сосуду спасться вновь – этот метод называется «ангиопластика»), либо дать (ввести в вену) больному препарат, который растворит тромб (так называемый тромболизис). Первый метод надежнее, безопаснее и более управляем, второй не требует наличия поблизости оборудованного кардиологического центра и может быть введен просто врачом «Скорой» на месте. Но противопоказания и опасные осложнения иногда могут свести на нет все преимущества такой простоты!

В случаях, когда инфаркт еще не подтвердился или патологический процесс не поразил сердечную мышцу на всю ее толщину (врачи «Скорой» судят об этом по наличию или отсутствию на ЭКГ характерного подъема), тромболизис не проводят вовсе. Там вмешательством выбора является коронароангиография и ангиопластика.

Когда же обширный инфаркт пронзил всю толщину сердечной мышцы, реперфузию можно проводить и тем (ангиопластика), и другим (тромболизис) методами. И тут врач должен сделать правильный выбор, проанализировав массу исходных данных.

Для восстановления кровотока у больного с обширным инфарктом миокарда решающим является фактор времени.

Первые 3 часа от развития приступа еще возможно спасти большую область «оглушенного» миокарда – это тот, что страдает от недостатка кислорода, но еще не умер! Если возможно доставить больного на операционный стол на ангиопластику в эти временные параметры, то это предпочтительный вариант. Если такой возможности нет, и у больного отсутствуют абсолютные противопоказания к тромболизису, тогда вводят препарат, растворяющий тромб.

До 12 часов от развития приступа реперфузия также снижает смертность и уменьшает размер инфаркта. Правило здесь то же. Можно успеть доставить на стол к обученной бригаде? – значит, сирену и вперед. Если нет, тогда вводят тромболитик на месте или в ближайшей больнице. Плюс это может дать выигрыш во времени и обеспечить кислородом сердечную мышцу во время дальнейшей транспортировки. Ведь, так или иначе, коронароангиографию таким больным надо все равно делать, обычно через 3–4 часа после введения тромболитика.

После 12 часов от развития обширного инфаркта тромболизис, путем введения препарата в вену, как правило, не производят – шансы уже не те, здесь вариант установка стентов – ангиопластика. До 36 часов ангиопластика еще демонстрирует свои преимущества, позже установку стентов уже обычно откладывают, давая сформироваться рубцу на месте повреждения.

Глава 9. Жизнь после инфаркта

После инфаркта на Западе обычно выписывают на 3–5-й день. У нас это непредсказуемо, и может быть совершенно по-разному. Страховые компании в России требуют держать таких больных на койке 15 дней. Какими принципами они руководствовались при написании этих стандартов – не понятно!

Ну, так или иначе, вы дома. И все кругом то же: и квартира, и семья, и друзья, и работа, и машина – вы другой! Да, поставили стент, да – восстановили кровоток, да – рубца на сердце почти не видно. Но это ничего не значит, к прошлой жизни возврата нет! Убрали механическое препятствие кровотоку, но не саму болезнь, и только в ваших силах изменить факторы, которые к ней привели!

Итак, лекарства. Теперь можно забыть поесть, но нельзя забыть принять лекарства. Каждый день, регулярно и пожизненно! Делали вам ангиопластику, не делали, удачно вам восстановили кровоток или не очень – не имеет значения: только правильно подобранные лекарства продлят вам жизнь и предотвратят новый инфаркт! Забываете принимать по нескольку раз в день? Попросите врача выписать пролонгированные, «долгоиграющие» формы. Дорого? Переходите на дженерики: фармофирмы, патенты, ценообразование, рынки сбыта – все это вам не должно быть интересно, вам важно то, что дженерики работают так же, как и их именитые собратья, а стоят иногда НА ПОРЯДОК меньше («вам шашечки или ехать?»). Даю общую схему, что обычно должен принимать пациент после инфаркта (более подробно – см. главу «Лекарства»). Все группы препаратов очень действенные, у всех свои побочные явления, любую схему вам назначает и согласовывает лечащий врач! И если что-то у вас с ним не совпадет, то вы спросите, а он вам объяснит, почему то или иное лекарство вам не подходит и что это за желтенькие таблетки, которые вы вместо этого принимаете… За каждым из перечисленных ниже препаратов стоят многочисленные, хорошо проведенные исследования, доказывающие их необходимость:

• Аспирин – пожизненно.

• Если вам делали ангиопластику и поставили стенты: «Плавикс» – в течение года после этого.

После инфаркта вы можете забыть поесть, но не должны пропустить прием назначенных врачом препаратов. Зато бокал вина, секс, кофе, да хоть яичницу по утрам – это все можно.

• Бета-блокаторы – («Метопролол», «Атенолол»).

• Статины («Липримар» или сходные).

• Если перенесли инфаркт – «Энап», «Ренитек» или сходное – до полугода. Если повышенное АД – то постоянный прием.

• Если сахар 5,7 ммоль/л и выше: «Метформин».

Этот набор должен принимать практически каждый больной ишемической болезнью сердца. Если сохраняются приступы стенокардии – добавляются нитраты, если есть тромбы – противосвертывающие препараты. Понимаю, что горсть получается немаленькая, но тут уже, как говорится, «без вариантов»!

Но одни таблетки могут и не справиться, если мы не уберем провоцирующие атеросклероз факторы. И важнейший из них – курение! Бросайте курить! Все, чего еще ждать, гром уже грянул! Меня всегда удивляло: уговариваешь бросить курить, пугаешь – кивают и продолжают делать то же самое! Потом инфаркт, от сердца половина осталась и тут, наконец, дошло: а доктор-то был прав! Обидно! Итак, бросайте! И уже через год риски пойдут вниз!

Меняйте режим питания. О диете мы уже говорили в главе про артериальную гипертонию, подробно было это и в моих предыдущих книгах. При этом я не говорю, что запреты должны быть абсолютные, отнюдь нет! Хочется вам иногда кусочек ветчины или пирожное, ну и съешьте, тут ведь ключевое слово – иногда! Иногда важнее отступить от принципов, чтобы не развилась депрессия, а ведь она и так присутствует у 20 % больных, перенесших инфаркт миокарда! Про кофе и алкоголь уже тоже говорили. Любителям яичницы по утрам: можно! Казалось бы парадокс – ведь чистый холестерин! Исследования убедительно доказали, что потребление 2-х яиц в день практически не влияет на уровень холестерина (во всяком случае по сравнению с вредными насыщенными транс – жирами).

Про себя помните – вы уже не один, с вами ишемическая болезнь сердца! Когда-то был в моде роман «Альтист Данилов», там главный герой жил под тяжелой люстрой, которая могла в любой момент рухнуть ему на голову! Это требует изменения модели поведения. Раньше я приводил своим пациентам такую аллегорию: представьте, что за вами постоянно крадется мужик с топором! Вы только зазевались, расслабились, а он тут как тут! И теперь кто кого «перетерпит»! Поэтому надо стать разумным эгоистом. Раньше и поволноваться можно было, и покричать, и повозмущаться, а теперь вспомните, как неслись на «Скорой» в ночи, и подумайте: оно вам надо?! Опаздываете, все стоит, кто-то по обочине лезет: подумайте, как хорошо просто сидеть в этом удобном автомобильном кресле и дышать, пусть выхлопными газами, но дышать – ведь все могло сложиться и по-другому!

И покупайте или доставайте с антресолей кроссовки – теперь вам эта обувь понадобится ежедневно! Сначала к врачу на стресс-тест, где определите порог безопасной для вас физической нагрузки. Ходьба, легкий бег, плавание, велосипед, тредмил или велотренажер: все, что предпочтительнее вам. Главное, регулярно, 5 раз в неделю, без фанатизма и с удовольствием! Заставьте себя находить удовольствие в ежедневном преодолении себя, в преодолении факторов этому препятствующих, ведь и времени нет, и погода плохая, и все тело что – то болит… Заведите собаку, наконец!

Важный вопрос – секс! Когда можно начинать после инфаркта, не опасно ли, а что-то теперь не очень и получается?.. Ну, то, что не очень получается – это как раз понятно. После ножевого ранения в область сердца тоже получаться будет не сразу! Вы думаете, ваша ситуация была намного лучше? Обычная рекомендация – начинать сексуальную активность можно через 6 недель после острого инфаркта. Секс – это та же физическая нагрузка, поэтому ей должен предшествовать стресс-тест (беговая дорожка), который определит, насколько ваше сердце к ней готово! Дальше все как обычно, если боли все же беспокоят – таблетку нитроглицерина «перед». Только помните: «Виагра», «Сиалис» и подобное принимать нельзя! Вообще, нормальная сексуальная функция лучше всего поддерживается здоровым образом жизни, а это то, что человеку, перенесшему инфаркт, как раз и надо!

Давайте подытожим сказанное. Если вы перенесли инфаркт, то:

• Бросайте курить.

• Регулярный пожизненный (П – О – Ж – И – З – Н – Е – Н – Н – ЫЙ) прием правильных препаратов.

• Регулярное врачебное наблюдение.

• Здоровое питание (не забывайте про полкило фруктов и овощей в день, рыбу, черный шоколад и орехи!).

• Регулярная посильная физическая нагрузка.

• Активный контроль за весом, АД, холестерином и сахаром, (для вас больше нет понятия «нормальный холестерин», теперь для вас другое правило: «чем меньше, тем лучше!»).

• Алкоголь – возможен, но не более бокала красного вина в день. Водка? Можно рюмку, но лучше вино. Не можете удержаться одним бокалом? – тогда алкоголь не про вас.

• Кофе – пейте на здоровье!

• Вождение автомобиля – да, конечно, только теперь спокойнее ко всему, спокойнее! Защемило в груди, закружилась голова, перебои – к обочине, к обочине!

• Секс – да, конечно!

• Управляйте своими эмоциями, принцип разумного эгоизма: все равно ничего не изменишь, «дураки» всегда будут, им-то что, а у вас вполне инфаркт может повториться!

• Прислушивайтесь к своим ощущениям! Все, что ограничивает вашу физическую активность: одышка, усталость, сердцебиение, перебои, кашель, «изжога» – требует немедленного внимания врача!

• Если вы храпите – обследуйтесь на возможное наличие «апноэ сна», вашему сердцу кислорода и так может не хватать, не будем перекрывать его еще больше!

• Не роптать на судьбу, что так все получилось, благодарить Бога за исцеление и достойно жить дальше!

Глава 10. Хроническая ишемическая болезнь сердца

Рассмотрим еще один вариант событий. Мы говорили о «несердечных» болях, об остром коронарном синдроме и инфаркте, теперь речь пойдет о стабильной стенокардии. Когда-то появившись, боли в области сердца беспокоят достаточно регулярно и предсказуемо, при определенных физических нагрузках или стрессовых ситуациях. С болезнью как-то сжились, что-то принимают, носят с собой нитроглицерин и наблюдаются у кардиолога. Кто-то прошел через острый коронарный синдром или инфаркт, кто-то – нет, все равно теперь это одна группа больных ишемической болезнью сердца. Все те 14 пунктов поведения после инфаркта полностью применимы и ко всей этой группе больных.

Основные вопросы больные стабильной стенокардией задают о перспективах их хирургического лечения и о профилактике осложнений.

Здесь мы опять сталкиваемся с желанием людей избавиться от болезни, сделать операцию и опять быть здоровым! Желание правильное, только переложить его выполнение на плечи врачей-кардиохирургов опять не получится!

Можно сделать ангиографию, поставить современный стент, расширив место стеноза, можно сделать операцию на открытом сердце и «навести мосты» в обход пораженных, суженных участков сердечных артерий, угрозу повторных инфарктов это снижает и продолжительность жизни увеличивает, но в небольшом количестве случаев, о чем я расскажу ниже.

Для большинства больных со стабильной стенокардией принципиальной роли кардиохирургия не играет!

Да-да, мы строим мощные центры высокотехнологичной помощи, соревнуемся с кардиохирургами Америки или Европы, тратим колоссальные средства из нашего скудного медицинского бюджета, чтобы было откуда вести репортажи об успехах нашей медицины. Стеклянные двери послеоперационной реанимации, за ними переливаются многочисленными лампочками почти космические приборы, усталый, еще молодой профессор снимает хирургическую маску и сдержанно рассказывает в камеру, какой сложности была операция и что теперь у больного все позади… Но на продолжительность жизни большинства больных «сердечников» это не влияет! Угрозу повторных инфарктов не снимает! Частоту госпитализаций не снижает! А что же тогда?

Я скажу вам ЧТО, только боюсь, что вам не понравится. Снижает угрозу инфарктов и увеличивает продолжительность жизни борьба самого больного с факторами риска, приведшими к атеросклерозу! Все, круг замкнулся, смотри 14 правил выше, особенно пункты с 1 по 7-й! Поэтому – то я и повторяю о необходимости острой и совершенно неотложной перестройки (а реально – постройке заново) ПЕРВИЧНОГО медицинского звена, создания таких медицинских профессий как первичный врач широкого профиля (за рубежом это primary care physician) и семейный врач, подчеркиваю – не переименовать в них участковых терапевтов, а создать! Здесь залог здоровья нас всех, а центры – они, конечно, тоже нужны, только давайте посчитаем деньги и расставим правильно акценты! Нельзя построить 5-й этаж, не возведя предварительно первые 4!

Итак, при остром коронарном синдроме кардиохирургия и быстрое восстановление кровотока жизненно важны (что требует создания широкой сети сосудистых центров и четкого алгоритма действий, обязательного для всех служб), при хроническом течении болезни ситуация совершенно другая.

Желание избавиться от болезни и навсегда забыть об ишемии – правильное и понятное. Но его исполнение нельзя переложить на плечи врачей-кардиохирургов, хотя они иной раз и творят чудеса. Многое зависит от вас.

Выбор вариантов лечения для стабильного больного хронической ишемической болезнью сердца состоит из:

• Постоянного приема лекарств.

• Постоянного приема лекарств и коронароангиографии с последующей ангиопластикой (установкой стента в место стеноза).

• Постоянного приема лекарств и операции аортокоронарного шунтирования на открытом сердце.

Любое лечение должно быть направлено на предотвращение инфарктов и других осложнений, увеличение продолжительности жизни и улучшение «качества жизни» – снижения числа приступов стенокардии. Давайте рассмотрим, что тут и как. Многочисленные и подробные исследования привели врачей к выводу, что больные, которые могут иметь дополнительную выгоду для своего здоровья от проведения того или иного вида кардиохирургии, относятся к двум основным группам:

• Те, у кого ПРАВИЛЬНО НАЗНАЧЕННАЯ медикаментозная терапия в максимальных дозах не сводит боли к приемлемому минимуму.

• Те, кто по результатам стресс-теста отнесены к высокой степени риска (независимо от наличия и степени болей!).

В первом случае логика простая: боли мешают жить, таблетки не помогают, а стенты или операция, даже если от осложнений надежно и не уберегут, то хоть боль снимут и качество жизни повысят!

Во второй группе находятся как раз те пациенты, которым кардиохирурги могут помочь не только избавиться от болей, но и, возможно, предотвратить инфаркт и продлить жизнь.

Вообще стресс-тест – важнейшее исследование, которое проводится всем больным с ИБС, вначале для установки диагноза и определения прогноза течения заболевания, и в последующем – при любом изменении течения болезни.

Больному предлагается побегать на тредмиле (беговой дорожке) или покрутить педаль велотренажера, постепенно повышая уровень нагрузки, пока не разовьется боль (или появятся другие неприемлемые симптомы) или пока упражнение не разгонит пульс до определенных величин. Тем, кто не способен бегать по каким-то причинам, вводят в вену специальное лекарство, стимулирующее работу сердца. Смысл любого стресс-теста один: спровоцировать приступ стенокардии и зафиксировать уровень физической нагрузки, на котором он произошел. Спровоцировали, значит, тест положительный, нет – значит, отрицательный.

Изменения, сопровождающие спровоцированный приступ, фиксируются несколькими способами: ЭКГ, ультразвук (стресс-эхо) и радиоизотопная сцинтиграфия. При последней в вену вводится радиоактивный таллий или технеций, который «метит» кровь. Появляется возможность следить за кровоснабжением сердечной мышцы и определять его дефекты на высоте физической нагрузки. Собственно, величина такого дефекта, появление нарушений сократимости на стресс-эхо и относят больного в ту или иную категорию риска.

Результаты стресс-теста могут довольно точно предсказать то, что мы можем увидеть при коронароангиографии внутри сердечных сосудов.

Очень частый вопрос: «Доктор, мне обязательно делать коронароангиографию?» В большем числе случаев, да, обязательно, но все же не всегда! Врачи делают коронароангиографию не для своего удовольствия, а для того, чтобы определить стратегию дальнейших действий: ставить ли стенты, делать ли аортокоронарное шунтирование? Если приступы стенокардии вас беспокоят редко, вы ведете активную жизнь, а на стресс-тесте у вас дефект кровоснабжения очень маленький или вовсе отсутствует, а при стресс-эхо нет участков нарушения сократимости сердечной мышцы, тогда у вас нет и показаний к кардиохирургии, а значит, и с коронарографией можно подождать.

Выраженные дефекты перфузии (кровенаполнения) и сократимости, да еще в разных областях миокарда, обычно соответствуют распространенному атеросклерозу в сосудах сердца и расцениваются как признаки высокого риска опасных осложнений. На коронароангиографии определяются обычно множественные стенозы, и в таких случаях установка стентов или операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) могут предотвратить грозные осложнения.

Операция на открытом сердце – АКШ – предпочтительнее при выраженном поражении всех трех сосудов сердца и снижении показателей сократимости сердечной мышцы, поражении главной сердечной артерии («ствола», хотя последнее время стентирование развивается и в этом направлении), сопутствующем сахарном диабете. Больным не всегда удается объяснить необходимость именно АКШ, а не стентирования. Пациентов пугает как раз эта перспектива операции на открытом сердце, хотя ее летальность совсем не намного выше, чем при, казалось бы, бескровной установке стентов. Стенты обычно устанавливаются в места выраженных стенозов при поражении одного-двух сосудов и, улучшая кровоснабжение сердца, хорошо снимают боли, мало влияя на прогноз.

Итак, подводим итог:

• установка стентов или операция АКШ улучшает прогноз по сравнению с лечением только таблетками в следующих случаях (и АКШ здесь предпочтительней):

1. Распространенный атеросклероз всех трех коронарных сосудов.

2. Атеросклеротическое поражение ствола коронарных артерий.

3. Сопутствующее снижение насосной функции сердца со снижением так называемой фракцией выброса < 45 %.

4. Стенокардия и диабет.

В остальных случаях вмешательство кардиохирургов рассматривается как улучшающее качество жизни, а не увеличивающее ее продолжительность.

И еще: альтернативы таблеткам при лечении ИБС нет, их надо принимать при любом варианте лечения!