Спасти Жизнь. Дневник анестезиолога-реаниматолога

Глава 3
Ординатура

Добро пожаловать в мир боли и отчаянья, подумал я про себя, входя в реанимационный зал. Эти ощущения были мне очень знакомы. Когда-то, ещё в начале своей медицинской карьеры, я работал медбратом в токсикологическом отделении областной клинической больницы. По сути, это была та же самая реанимация, только профиль у неё был несколько специфичный. Там проходили лечение в основном суицидники, а также люди, которые по ошибке выпили какие-нибудь химические, и не только, вещества. Контингент был абсолютно разный. Но чаще встречались именно суицидники. Которые в надежде уйти в мир иной, а как показывает практика – в большей степени привлечь к себе внимание, выпивали разные жидкости.

Самой распространённой жидкостью был уксус. Надо признаться, с ним нередко происходили ошибки. Часто бывало, что человек выпивал его неосознанно, открыв холодильник в поисках воды или чего покрепче. Увидел в поле зрения заначку в чекушке, открыл и с жадностью быстро выпил – хлоп и готово.

…Я открыл дверь и почувствовал, как уши мгновенно затопило фоновыми звуками от многочисленных работающих приборов, попискивающих на самый разный лад и тональность. Сделал первый вдох и нос захлестнула волна разнообразных запахов, которые были далеки от запахов парфюмерных бутиков. В этом воздухе смешалось, наверное, всё. Начиная от аромата духов медсестёр и заканчивая запахом лежащего на утке пациента. Парфюмер просто не вынес бы такого благоухания. Всё это перемешивалось со звуками кашляющих, хрипящих и постанывающих послеоперационных пациентов, находящихся в палате реанимационного отделения. Единственное, что я испытал в этот первый контакт с новой работой – страх и тоску.

Страх от того, что на тот момент, как мне казалось, я безнадёжно отстал от медицины вообще, а от высокотехнологичной медицины и подавно. Портупея, которую я с доблестью носил почти 6 лет, всё-таки затупила мой мозг окончательно и бесповоротно. Но, что делать. Навыки, полученные в армии, пригодились и сейчас. Основной девиз десантников гласит: «Никто кроме нас». «Сбит с ног – сражайся на коленях, идти не можешь – лёжа наступай». Поэтому, как вы понимаете, вариантов у меня было немного.

Гранит реанимационных наук был для меня гораздо твёрже, чем для остальных моих коллег по ординатуре. Хотя бы потому, что в течении трёх последних лет я, в основном, занимался организационной деятельностью в своём медицинском пункте батальона. И крайне мало – медицинской деятельностью, как врач. Но надо сказать, именно практических навыков у меня было не занимать, я и хирургом, и анестезиологом в какой-то мере успел поработать в своей части. Вскрывая панариции, фурункулы и карбункулы, удаляя воспалённые ногти у солдат. И даже зашивая небольшие чистые раны. Кстати, один из первых моих пациентов, которому я зашил руку, была супруга моего товарища. В 2020 году был в гостях, она показывала мне свой шрам, ничего так, симпатично получилось.

И первое, с чего началась моя работа в отделении реанимации, это изучение материальной базы. Чтобы дальше работать, надо было понять, как устроены все эти высокотехнологические приборы, с которыми придётся иметь дело. Параллельно изучению матчасти мы с другими ординаторами помогали медицинским сёстрам переворачивать и обрабатывать пациентов, ходили за лечащим реаниматологом и буквально в рот ему заглядывали пытаясь понять, о чём он думает и как будет реагировать на тот или иной случай.

Про палатного реаниматолога я ещё расскажу отдельно, этот человек заслуживает посвящённого только ему рассказа.

Со временем я с удивлением обнаружил, что мой мозг, как наверняка и у всех Homo sapiens, работает по одному алгоритму. После накопления разной информации, порой совсем непонятной, иногда тупо заученной, он странным образом её структурирует и раскладывает по полочкам. И ты к некоторым вещам уже начинаешь подходить более осознанно, чем это было вначале. Снова вспоминаю своего преподавателя по патфизу. Её слова были абсолютно точны – читайте дети, понимание придёт позже. И это было действительно так. Тот замученный мной учебник – руководство по кардиоанестезиологии, прочитанный вдоль и поперёк, наконец-то стал приносить свои плоды.

К исходу первого года ординатуры я довольно сносно владел основными навыками анестезиолога-реаниматолога и даже умудрился освоить в начальном виде навык перфузиолога. Перфузиолог – это специалист, который отвечает за проведение искусственного кровообращения у пациентов во время операции на сердце. Но это было всего лишь начало пути, впереди меня ждало ещё очень много интересного, непонятного, грустного, тоскливого и временами очень страшного. К которому просто невозможно привыкнуть и надо всегда держать себя наготове, буквально каждую минуту, но при этом обязательно всё будет согласно закону Мёрфи: «К чему ты наиболее подготовлен – того точно не произойдёт».

Глава 4
Плевральная пункция

– Кто пойдёт на плевральную пункцию? – спросил Юрий Кириллович, заведующий реанимацией и по совместительству наш главный Учитель.

Именно так, каждый раз кидая вопрос в самую гущу ординаторов, он отыскивал деятельных и смелых ребят, готовых учиться и работать. Но это сугубо мое предположение, возможно, всё было не так.

Пока народ мялся, я, как человек военный, быстро принял решение, не успев особо и обдумать его.

– Хорошо, иди в отделение артериальных гипертензий, там тебя ждут.

И я пошел.

– Здравствуйте, – открыв дверь в процедурный кабинет, я поздоровался с находящейся в нём пожилой медсестрой.

– Я пришел на пункцию, вы же мне поможете?

– Да, конечно. Сейчас только позову пациента.

Входит мужчина, лет около 60-ти.Кожные покровы у него характерного оранжевого цвета: от антисептика, которым обрабатывают операционное поле перед разрезом. Он снимает рубашку и садится ко мне спиной. На спине, прямо по лопаточной линии (линия, которая проходит параллельно позвоночнику, прямо через нижний угол лопатки), как раз у нижнего угла лопатки, примерно в седьмом межреберье, стоит крестик, нарисованный маркером. Это послание мне от доктора функциональной диагностики, который был здесь ранее и осматривал данного пациента с помощью аппарата УЗИ. Нарисованный крест говорит мне о том, что именно в этом месте самая безопасная точка для пункции, именно здесь находится самый «толстый» слой жидкости. И риск повреждения лёгкого острой иглой для пункции – минимален.

Мне немного страшновато, ведь свои первые пункции, я, конечно же, проводил под присмотром более опытных коллег, а сейчас, вот так вот, на мой взгляд, безрассудно, вызвался пойти на пункцию самостоятельно. Ну, что ж. Нельзя поддаваться панике и выдавать свой страх процедурной медсестре, а тем более пациенту. Я беру антисептик, и, предупредив пациента, начинаю орошать нужный мне участок кожных покровов. Как раз в области нарисованного «креста». Готово. Мою руки, обрабатываю их антисептиком, и, сохраняя стерильность, надеваю латексные белые перчатки.

– Шприц, – прошу медсестру.

Она открывает и подаёт его мне.

– Лидокаин 2%, откройте пожалуйста, – набираю аккуратно через тонкую иголочку в шприц – лидокаин. 4 мл мне будет достаточно.

Аккуратно вкалываюсь в кожу тонкой иглой, предупреждая о каждом своем действии пациента. Игла настолько тонкая, что мужчина даже и не почувствовал укола. В очередной раз убеждаюсь, что рука у меня лёгкая. Ввожу лидокаин до образования «лимонной корочки». Это после введения анестетика кожа приобретает такое свойство, она визуально и на ощупь, становится очень похожа на лимонную корочку, такая же плотная и пупырчатая.

– Больно вам? – спрашиваю мужчину.

– Нет, всё хорошо, – отвечает он.

Хорошо, продолжаем дальше. Местная анестезия для меня не в новинку, будучи военным врачом, я её часто использовал для проведения мелких операций у подопечных мне солдатиков. Иглой веерообразно, проникая внутрь подкожной жировой клетчатки, ввожу анестетик. Проникаю между ребрами, предпосылая вперед лидокаин, прохожу иглой прямо в плевральную полость.

– Ой! – дядька дёрнулся немного вперёд, и моя спина мгновенно покрылась испариной. Одновременно с его возгласом я иглой проваливаюсь в плевральную полость. Тяну поршень шприца на себя и вижу в нем желтую прозрачную жидкость. Уфф. Я на месте. Вытаскиваю шприц с иглой. Вместо тонкой иголки на шприц надеваю серую браунюлю. Диаметр иглы у неё почти 2 мм, а если точнее 1,7 мм. По ходу своей прошлой пункции колю повторно, место обезболено, и пациент совсем ничего не чувствует. Ввожу катетер и подтягиваю поршень шприца на себя, как только появилась желтая жидкость, вынимаю иглу, продвигая катетер прямо в плевральную полость. Готово. Подключаю стерильную систему, соединенную через специальный трехходовый кран (да, прямо как у сантехников, только гораздо меньше и стерильный) прямо к мешку для сбора жидкости. Сажусь на стул и начинаю рутинную процедуру по откачиванию накопившегося плеврального экссудата. Минут через 10 в мешке уже около литра жидкости. Пора бы уже и заканчивать, думаю про себя. Спину ломит от неудобной статичной позы. И тут пациент выдаёт очередное «Ой!». Ага. Значит завершение уже скоро.

Дело в том, что, когда жидкость удалена, лёгкое расправляется и начинает касаться кончика моего катетера. Что и вызывает болезненные ощущения у пациента. Буквально через минуту жидкость перестаёт поступать в шприц. Вытаскиваю катетер, при этом подтягивая поршень шприца на себя, чтобы не завоздушить плевральную полость и стерильной ваткой прижимаю образовавшееся отверстие. Пока медсестра заклеивает дырку в боку пациента, я в ярких красках записываю свой «героический подвиг» в историю болезни. И с чувством выполненного долга и вознесшегося до небес собственного достоинства возвращаюсь в ординаторскую, где по военной привычке докладываю заведующему о результатах выполненной процедуры. Ну вот, ещё один навык закреплён, теперь в самостоятельном режиме.

На часах 15:00, иду в палату реанимации, посмотреть, чем занимаются мои коллеги и по совместительству конкуренты.

Почему конкуренты, подумаете вы. Да всё от того, что НИИ Кардиологии всегда считался «элитным заведением» в кругу студентов-медиков, да что там студентов, врачей других клиник и специальностей. А специальность врач анестезиолог-реаниматолог, да ещё и в кардиоцентре, была вообще заоблачной мечтой многих. Интересная работа, высокие зарплаты и так далее, всё это манило сюда студентов. Но всё это перестало быть правдой, примерно совпав с моим приходом в ординатуру, почему – не знаю. Но тогда основой моего интереса была цена обучения за год, и, конечно же, интересная работа, о которой я был наслышан от своих близких друзей и будущей супруги.

Да, с поступлением мне неслыханно повезло. Хотя, если разобраться более глубоко, это было не везение, а точный расчёт руководителей или их ставка на меня. Ну, по крайней мере, мне так думается. Дело в том, что накануне поступления в ординатуру я женился на одной прекрасной девушке, которая была действующим врачом анестезиологом-реаниматологом в этой клинике. Вот такие дела. И, конечно же, понимая, что их постоянный доктор скоро уйдет в декрет, меня взяли на бюджет, предполагая, что я буду стараться и прикрывать ставку анестезиолога. Логичный расклад, так ведь?! Собственно, забегая наперёд, так всё и произошло.

Так вот, возвращаясь к вопросу конкурентности среди ординаторов. Грязных игр мы не устраивали. Конечно, каждый из ординаторов был как стервятник, круживший в поисках добычи, чтобы успеть быстрее своего конкурента кинуться на нее. А добычей, как вы понимаете, были разные просьбы или задачи, поставленные заведующим, либо старшими врачами. Вот на одну такую задачу я и ринулся быстрее всех. Это была самая длительная за всю мою карьеру операция, на которой я был анестезиологом. Пациенту планировалось панпротезирование аорты по поводу её расслоения.

Глава 5
Расслаивающая аневризма аорты

– Кто пойдет на протезирование аорты завтра? – спросил, как обычно заведующий.

– Я пойду, – поднял я руку.

– Хорошо, Олег Григорьевич будет анестезиологом – выясни у него детали.

Операция предстояла сложная и длительная, но, чтобы настолько, я и не предполагал. Планировалось панпротезирование аорты. Пациент мужчина, около 45 лет. Сейчас, когда я пишу эти строки, детали, конечно же стёрлись из моей памяти, но основные моменты запомнились на всю жизнь.

Из анамнеза: пациент поступил по скорой помощи, его мучила сильнейшая боль. Она появилась внезапно, сильная (мигрирующая, волнообразная), не купирующаяся морфином (наркотический анальгетик). Боль была – за грудиной, в спине, между лопатками, в эпигастрии. Ей сопутствовало повышение с последующим снижением артериального давления. Пациент просто не находил себе места от этой боли, ему ничего не помогало. Только представьте себе самую сильную боль, которую вы испытали, умножьте её на 10, примерно нечто похожее он испытывал постоянно. Никак нельзя было эту боль унять, остановить, купировать. Это ужасно. Никому не пожелаю испытать такое. Мужчина был страшно измучен этим состоянием, выглядел крайне уставшим, измождённым постоянным болевым синдромом, его страдальческий взгляд молил нас о помощи.

Ему требовалась скорейшая операция по протезированию искусственным протезом восходящей аорты, дуги, нисходящей, грудной и брюшной части аорты. Пациент был стандартно подготовлен и взят в 9:00 утра в операционную. Для того, чтобы хирургам было удобно работать на нисходящей и грудной аорте, мы выполнили интубацию трахеи специальной интубационной трубкой, которая имела два конца, для правого и левого бронха, так называемая раздельная интубация. То есть, мы могли по желанию хирургов выключить одно из лёгких из акта дыхания. Это выполнялось элементарно. Чтобы выключить интересующее нас лёгкое и «спустить» его мы накладывали специальный зажим на правую или левую часть интубационной трубки. Оно становилось безвоздушным, и хирургам открывался свободный доступ к интересующей части аорты.

Эта операция была одна из самых сложных и длительных по времени. Я с непривычки ужасно устал несмотря на то, что мы менялись с основным анестезиологом, давая возможность друг другу хотя бы сходить в туалет. Даже не представляю, насколько было тяжело оперирующим хирургам в течение всей операции стоять на ногах и нести эту громадную ответственность на своих плечах. Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и защиты мозга от гипоксии с использованием тиопентала-натрия. Это такой специальный медицинский препарат для неингаляционной общей анестезии, ультракороткого действия. Использовали его как дополнение к анестезии. У тиопентала натрия есть одно хорошее свойство, он является антигипоксантом. Снижает интенсивность метаболических процессов в головном мозге, тем самым защищая его. Несмотря на все наши ухищрения с раздельной интубацией, доступ к аорте для хирургов был крайне неудобен. Постоянно мешало левое лёгкое, которое закрывало обзор, плюс ко всему огромное количество коллатеральных артерий, отходящих от аорты, затягивали процесс её выделения. Когда стрелки на часах в операционной подходили к 21:00 мы наконец-то закончили с восходящей аортой, дугой и нисходящей частью аорты. Вся бригада была реально истощена. Хирурги менялись эпизодически, давая друг другу отдохнуть. Но по их угрюмым лицам и настроению было видно, что продолжать стоять у операционного стола для них было крайне тяжело. Каково это, находиться на ногах длительное время известно мне не понаслышке. Когда я только начинал свою карьеру военного врача, у нас был куратор в военно-медицинском институте, наш непосредственный командир, начальник курса отделения подготовки военных врачей. В звании майора медицинской службы. Так вот, когда курс «косячил», наш начальник наказывал нас очень специфическим образом. Майор был прирождённым оратором и мог говорить просто часами напролёт. Он строил весь курс и очень деликатно и вежливо общался с нами, и все бы ничего, но процесс общения был очень долог. Такая профилактическая беседа могла длиться от двух до пяти часов, и неважно было, какое время года и какая погода за окном, будь то дождь или снег, ветер или зной. Мы стояли и слушали, переминаясь с ноги на ногу. Если это была зима, то мы эпизодически, с целью профилактики охлаждения, совершали несколько прогревочных кругов, строевым шагом в составе курса по плацу. И знаете, это очень дисциплинировало, вырабатывало терпение и закаляло характер. В будущем эти качества мне очень пригодились.

Так вот, нам, двум анестезиологам было гораздо легче, в сравнении с несчастными хирургами, мы могли хотя бы перемещаться в пространстве, сидеть, стоять, ходить. Но, тем не менее, усталость была, не столько физическая, сколько эмоциональная. Постоянное внимание на разные детали, контроль многообразных параметров, связанных с течением анестезии, коррекция показателей гемодинамики, водно-электролитного обмена, газового состава крови и т.п. Плюс ко всему, своеобразный «шумный фон» в операционной, связанный с работой медицинской аппаратуры – это жужжание, шипение, попискивание электрокардиограммы, показателей сатурации, всё это эмоционально истощало. Не хотелось ни есть, ни пить, ни смотреть, ни слушать. Хотелось просто спрятаться в укромный тихий уголок и спокойно там сдохнуть.

Есть одна такая фотография, выбранная журналом National Geographic в 1987 году как лучшая. На ней можно увидеть, как доктор, кардиохирург Збигнев Релига наблюдает за жизненными показателями пациента после проведенной им операции по пересадке сердца, продлившейся 23 часа.

Когда я впервые увидел это фото, то словно кожей ощутил атмосферу в той операционной, потому что сам уже успел пережить нечто подобное.

Но в нашей ситуации всё было несколько грустнее, так как мы ещё не закончили.

Нам остался последний рывок, это протезирование брюшной аорты. И тут была сложность. Она заключалась в том, что если отсечь от аорты чревный ствол, который снабжает кровью желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, желчный пузырь, печень и селезёнку, а также отсечь почечные артерии, которые кровоснабжают почки и оставить эти органы без кровообращения, то даже в условиях гипотермии, есть риск их ишемии и отмирания. Поэтому нужно было каким-то образом обеспечить им кровоток близкий к нормальному, пока пришивается протез аорты. И такой метод был найден.

Не подумайте, читая эту книгу, что доктора пришли не подготовленными на такую сложную операцию, нет, это совсем не так. Это я тогда был совсем зелёный и не совсем соображал, что вообще происходит. Во время операции я ходил по операционной, засовывая свой любопытный нос практически в каждую дырку, и задавая по каждому, непонятному для меня поводу вопросы, что слегка раздражало моих старших и уже порядком уставших коллег.

Для того, чтобы обеспечить кровоток в жизненно важных органах, перфузиолог, через дополнительный насос аппарата искусственного кровообращения протянул стерильную силиконовую трубку, которая своим передним концом соединялась с артериальной магистралью, отходящей сразу от оксигенатора. Кровь в ней была яркого алого цвета, что свидетельствовало о насыщении её кислородом. Другой же конец был соединен со стерильной трубкой, поданной хирургами с операционного стола. Они через систему тройников соединили эту магистраль со специальными канюлями, которые и были подключены к чревному стволу и почечным артериям. Оксигенированная кровь стала поступать по магистралям к нуждающимся в ней органам. Кровоснабжение жизненно важных органов было восстановлено. Я же продолжал кружить как стервятник вокруг аппарата искусственного кровообращения и перфузиолога управляющего им, пытаясь самостоятельно разобраться во всех этих хитросплетениях трубок с циркулирующей по ним кровью. Для того, чтобы понять откуда и в каком направлении течёт кровь, мне приходилось буквально пальцем прослеживать этот путь, от самого оксигенатора и до пациента. Ну, надо же было чем-то заняться. Тем более что обучение это такой непрерывный процесс, когда ты используешь всё свое свободное время, чтобы получить новые знания. Пока я вникал в движение крови по магистралям, начался последний этап протезирования.

Здесь для хирургов также было достаточно сложностей. Только представьте аорту, которая проходит прямо по передней поверхности поясничного отдела позвоночника, чуть левее позвоночного столба, сам сосуд длинной около 13 см, а толщиной около 25 мм, от неё отходит бесчисленное количество артерий. Это сосуды, питающие позвоночный столб и внутренние органы (чревный ствол), мезентериальные сосуды, питающие тонкий кишечник и другие, более мелкие сосуды. Хирургам очень сложно, тонкий кишечник постоянно соскальзывает со специальных лопаток, закрывая обзор участка, на котором они работают. Все эти артерии необходимо выделить и пересадить на протез. Если что-то забыть, то это может привести к ишемии и некрозу (отмиранию органа). Но хоть и сложно, и местами слышно раздражённую речь уставших докторов, они справляются, и процесс близится к завершению.

Мы же безмолвно наблюдаем за их работой, мысленно скрестив пальцы в надежде на скорое благополучное завершение. Уже приходится достаточно сильно напрягаться, чтобы сфокусироваться и не пропустить ничего важного. Сегодняшний день, плавно перешедший в ночь, кажется бесконечным. Особенно в операционной, в которой окна заклеены плотной пленкой, и с самого утра операционная ярко освещена. Возникает такое ощущение, словно ты попал в казино, только вместо игрового стола – операционный, и на кону чья-то жизнь. Если бы не часы на стене, то было бы совсем непонятно, какое сейчас время суток.

Закончилась операция около 1:00 ночи. Был очень долгий процесс хирургического гемостаза. В результате глубокой гипотермии, длительного искусственного кровообращения, организм пациента испытал серьезные метаболические изменения, которые проявились нарушением системы гемостаза. Плюс ко всему, нещадно кровил на всём протяжении хирургических швов сделанный из искусственного материала протез. Кровь под действием артериального давления буквально пропотевала через швы. Предпринимались всевозможные на тот момент действия, чтобы остановить это кровотечение. И только спустя пару часов удалось значительно снизить его темп.

Мы спустили пациента, когда на часах было 3:00 ночи. Ещё примерно минут 30 мне понадобилось, чтобы добраться домой, ещё 30 минут на то, чтобы уснуть. И всю оставшуюся, короткую ночь, до самого утра мне снилось, как мы боремся с послеоперационным кровотечением.