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Más de un tercio de las mujeres residentes en la CDMX (36.1%) y en el Estado de México (36.5%) no habían experimentado un embarazo anterior al que buscaban interrumpir; este porcentaje sube a casi la mitad (48.4%; p< 0.01) entre las mujeres que residen en otro estado. Cerca del 70% de la muestra recibió un aborto con medicamento y el 19.5% mediante una aspiración, mientras que el resto de las mujeres no recibió un aborto ya sea porque se presentó después del límite gestacional legal o por otro motivo (10.8%). Identificamos que en el grupo de las mujeres que viven en otro estado, 31.2% tuvo un aborto con medicamento y 59.2% mediante una aspiración. La distribución del tipo de procedimiento recibido es diferente estadísticamente entre los grupos de comparación, de manera compatible con los lineamientos de manejo clínico arriba mencionados.

La figura 1 muestra la distribución de la EG de acuerdo con nuestras dos mediciones, por FUM y por US, de acuerdo al lugar de residencia de las mujeres. Los histogramas muestran un importante traslape entre ambas mediciones, sin diferencias importantes según el lugar de residencia. Identificamos que aproximadamente la mitad de las mujeres sobreestimaron la EG de acuerdo a la FUM, porcentaje muy parecido en los grupos de comparación. Lo mismo ocurre con el porcentaje de mujeres que subestimaron la EG, aproximadamente cuatro de cada diez, sin diferencias estadísticamente significativas por lugar de residencia.

Considerando el punto de corte de 70 días, identificamos que aproximadamente el 6% de todas las mujeres habrían sido candidatas a un aborto con medicamento según la FUM, a pesar de no ser elegibles según el US, sin diferencias significativas según el lugar de residencia. (Figura 1: 6.2% de las residentes en la CDMX (panel b.1), 6.5% de las que viven en el Estado de México (panel d.1) y 5.7% de las mujeres que viven en otro estado (panel f.1)).

Figura 1. Distribución de la edad gestacional (EG) en días por fecha de última menstruación (FUM) y ultrasonido (US), de acuerdo al lugar de residencia

Considerando el punto de corte de 90 días (el límite legal de 12 semanas y 6 días), para alrededor del 96% de las mujeres la medición basada en el US no alteró su elegibilidad para un aborto legal del primer trimestre en el programa de ILE. Aproximadamente el 4% habría sido candidata a un aborto legal por FUM, a pesar de no ser elegible por US. Identificamos aquí diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de comparación, siendo las mujeres residentes en el Estado de México las que mostraron un porcentaje mayor de discrepancia (Figura 1: 3.8% de las residentes en la CDMX —panel b.2 —, 4.6% de las que viven en el Estado de México —panel d.2— y 3.6% de las mujeres que viven en otro estado —panel f.2—).

Por otro lado, basándose únicamente en la FUM, alrededor del 7% de la muestra no habría sido elegible para recibir un aborto con medicamentos, a pesar de ser elegible según la medición del US (Figura 1: 7.3% para las residentes en la CDMX (panel a.1), 7.0% entre las que viven en el Estado de México (panel c.1) y 6.2% en las mujeres que viven en otro estado (panel e.1)). Una proporción muy menor, cerca del 1%, no habría sido candidata a recibir un aborto en el primer trimestre según la FUM, siendo elegible según el US (Figura 1: 1.2% para las residentes en la CDMX (panel a.2), 1.2% entre las que viven en el Estado de México (panel c.2) y 1.5% en las mujeres que viven en otro estado (panel e.2)). Estos porcentajes no son diferentes estadísticamente entre los grupos de comparación.

Tabla 2. Proporción de discrepancia en la edad gestacional por fecha de última menstruación comparado con ultrasonido, de acuerdo al estado de residencia

Nota: ** p<0.01. Las pruebas de proporciones se hicieron entre las categorías del lugar de residencia para cada medición de discrepancia: sin, +/- 4 días y +/- 7 días.

La Tabla 2 muestra el porcentaje de mujeres que tuvieron una discrepancia en la EG basadas en la FUM en comparación con el US de: +/- 4 días, +/- 7 días y sin discrepancia. Todas estas diferencias se analizaron de acuerdo al lugar de residencia de las mujeres. Identificamos que las mujeres que viven en la CDMX tienen un mayor porcentaje (Panel A,1. 10.5%) de concordancia entre las dos mediciones en comparación con las mujeres residentes en el Estado de México o en otro estado (Panel B, 2. 9.2%, Panel C, 3. 9.5% respectivamente; p< 0.01). La proporción de mujeres con discrepancias en la EG por la FUM y el US de +/- 4 días y +/- 7 días no son diferentes entre los grupos de comparación.

Figura 2. Modelo de regresión logística: Características de las mujeres asociadas con tener una discrepancia en la edad gestacional entre la FUM y el US mayor a 7 días

La figura 2 muestra un modelo de regresión logística en el que la variable de resultado es un indicador dicotómico que identifica a las mujeres que tuvieron una discrepancia entre las dos mediciones de EG (FUM vs.US) mayor a +/- siete días. Identificamos que las adolescentes de 12 a 17 años de edad y las mujeres jóvenes de 18 a 24 años tienen mayores momios (Razón de Momios ajustados (RMa)= 1.20 [IC= 1.09-1.31] y RMa= 1.08 [IC= 1.02-1.14] respectivamente) de tener una discrepancia de más de +/- una semana, comparadas con las adultas de 30 años o mayores. Asimismo, observamos que las mujeres con baja escolaridad (RMa= 1.12 para primaria y RMa=1.05 para secundaria) tienen mayores posibilidades de discrepancia mayor a +/- una semana, en comparación con las mujeres con educación media superior o superior. Contrario a nuestra hipótesis, y en congruencia con el análisis descriptivo presentado previamente en la Fig. 1, y una vez que controlamos por características de las mujeres, identificamos que el Estado de residencia no está asociado con tener discrepancias en la EG mayores a 7 días.

Finalmente, analizamos las diversas características sociodemográficas asociadas con subestimar la EG por la FUM, usando los puntos de corte de 70 y 90 días. Los riesgos de subestimación en estos dos cortes son los más relevantes desde el punto de vista clínico y legal, ya que implicarían que estas mujeres podrían ser equivocadamente candidatas a un aborto con medicamento, o más aún a un aborto legal. Los hallazgos se muestran en las figuras 3 y 4 respectivamente. En ambos casos, identificamos que, comparadas con las mujeres adultas de 30 o más años de edad, las adolescentes (de 12 a 17 años) y las mujeres jóvenes (de 18 a 24 años de edad) tienen mayores momios de subestimar la EG por FUM por debajo de estos puntos de corte, a pesar de tener un US por arriba de ambos límites (Figuras 3 y 4). Lo mismo observamos para mujeres con baja escolaridad (primaria o secundaria) comparadas con las mujeres más educadas.

Analizando en particular el riesgo de subestimar la EG por FUM en el corte de 70 días, encontramos que las mujeres que están cursando con su primer embarazo (mismo que desean interrumpir) tienen mayores momios de subestimar su EG comparadas con mujeres con dos o más embarazos previos (RMa= 1.19 [IC= 1.07 - 1.32]; Figura 3). Asimismo, encontramos mayores posibilidades de subestimación entre mujeres que no tienen empleo remunerado, comparadas con mujeres empleadas (RMa= 1.32 [IC= 1.19 - 1.46]; Figura 3).

Figura 3. Modelo de regresión logística: Características de las mujeres asociadas con subestimar la edad gestacional menos o igual a 70 días por FUM y mayor a 70 días por US

Finalmente, identificamos que las mujeres que residen en el Estado de México tienen mayores posibilidades de subestimar la EG por FUM por debajo del límite de elegibilidad legal del programa (90 días) en comparación con las mujeres que viven en la CDMX (RMa= 1.23 [IC= 1.09 – 1.40]; Figura 4).

Figura 4. Modelo de regresión logística: Características de las mujeres asociadas con subestimar la edad gestacional menos o igual a 90 días por FUM y mayor a 90 días por US

Discusión

En promedio, la EG por FUM en esta amplia muestra de mujeres mexicanas que solicitan un aborto legal es de 59.1 (DE=15.76) días y de 58.1 días (DE=18.01) por US, sin identificar diferencias de acuerdo con el lugar de residencia de la mujer. En general, el 52% de las mujeres sobreestimó su EG y el 38% la subestimó según la FUM. Usando el límite de 90 días para la elegibilidad legal del programa ILE, alrededor del 4% habría recibido un aborto legal en el primer trimestre basado en la FUM a pesar de no ser elegible según la medición del US. Identificamos que las mujeres que residen en el Estado de México tienen una proporción ligeramente más alta, comparadas con las residentes en el CDMX y en otros estados.

Poco menos de la mitad de toda la muestra cursa con una discrepancia en la EG por FUM y US de +/- 4 días. Para seis de cada 10 mujeres, la discrepancia es mayor a +/- una semana, sin diferencias según lugar de residencia. Cabe señalar, sin embargo, que la mayor preocupación de los tomadores de decisión, así como del personal clínico, se relaciona no tanto con la concordancia exacta entre EG por la FUM en comparación con el US, sino con el riesgo potencial de subestimación de la EG, en caso de no usar sistemáticamente el US.

En nuestra muestra, decidimos analizar intencionalmente la proporción de mujeres que por FUM subestiman su EG, comparada con el US, de acuerdo con dos cortes, de 70 y 90 días. Como mencionamos arriba, el primero es relevante porque determina la elegibilidad clínica para recibir un aborto con medicamento, de acuerdo con los Lineamientos Técnico de la CDMX, y el segundo porque determina la elegibilidad legal del programa mismo. Globalmente, solo el 6% de las mujeres habrían sido incluidas en un régimen de aborto medicamentoso, y solo el 4% hubieran recibido una ILE, a pesar de estar afuera de los límites legales del programa. La edad, la paridad, la escolaridad y las condiciones de empleo fueron las características asociadas con tener una discrepancia en la EG (por FUM contra US) mayor a 7 días y, sobre todo, con subestimar la EG por debajo de los dos cortes considerados.

Nuestros resultados muestran, en general, que las mujeres que solicitan servicios de aborto en el primer trimestre en la CDMX son capaces de estimar la EG de su embarazo; el lugar de residencia es independiente de su capacidad de recordatorio de la FUM y por ende de estimación correcta de su EG.

Si bien se ha documentado que las mujeres que viven en otros estados y que viajan a la CDMX para recibir servicios de aborto, son diferentes a sus pares en la comunidad, no encontramos evidencia que apunte al lugar de residencia como una variable asociada a un reporte incorrecto de la EG, con excepción de las mujeres en el Estado de México que tienen mayores posibilidades de subestimar su EG en el límite de 90 días. Por otro lado, algunas variables sociodemográficas, como la edad, la paridad, la escolaridad y las condiciones de empleo se encuentran asociadas con un mayor riesgo de discrepancia en la EG (por FUM contra US) mayor a 7 días y, sobre todo, con un mayor riesgo de subestimación de la EG, por debajo de los cortes analizados.

Nuestros resultados son consistentes con estudios anteriores, que han identificado un porcentaje de entre 0.9% - 12% de mujeres que subestiman su EG por LMP en comparación con el US (Ellertson, Elul, Ambardekar, Ambardekar, Wood, Carroll y Coyaji, 2000; McGalliard y Gaudoin, 2004; Bracken, y otros., 2011; Raymond, y otros., 2015). El diseño de nuestro estudio no permite evaluar el impacto de tales subestimaciones, que en su enorme mayoría abarcan menos de 7 días o están incluso adentro del margen común de error de la medición por US en un embarazo temprano. Aún en estas circunstancias, en los diversos contextos en donde el US no es usado sistemáticamente para estimar la EG, la literatura ha reportado bajos niveles de complicaciones durante y después del procedimiento; adicionalmente, se ha documentado que el aborto por medicamento es seguro y exitoso después de los 70 días (10 semanas) (Organización Mundial de la Salud 2018; Kapp. Eckersberger, Lavelanet y Rodriguez, 2019).

Los resultados de procedimientos y programas que no recurren rutinariamente al US son de hecho comparables con los obtenidos con el uso de US (Winikoff, Sivin, Coyaji, Cabezas, Bilian, Sujuan, Ming Kun, Krishna, Eschen y Ellertson, 1997; Hoffman, Messer, Mendola, Savits, Herring y Hartmann, 2008; Mundle, Elul, Anand, Kalyanwala y Ughade, 2007; Gomperts, y otros., 2014; Aiken, y otros., 2017). La exploración pélvica bimanual puede ser utilizada de manera complementaria con la FUM, pero es poco sensible para la determinación exacta de la EG en etapas tempranas del embarazo, y en manos poco experimentadas. Por lo tanto, hay situaciones en las que las mujeres y el personal de salud se pueden beneficiar del uso del US, por ejemplo, cuando las mujeres presenten alteraciones del tracto genital o del embarazo mismo (tales como fibromas, anomalías uterinas, embarazo gemelar o ectópico) que impliquen una discrepancia entre EG presunta por FUM vs. examen pélvico, o cuando las mujeres cursen con ciclos irregulares, cuando se embarazaron durante la toma de anticonceptivos hormonales, o cuando tengan dificultades en el recordatorio preciso de su calendario menstrual.

Nuestros hallazgos sugieren que el riesgo de un mal recordatorio pueda aumentar en mujeres adolescentes, sobre todo cuando sea la primera experiencia de embarazo, o en mujeres con menor empoderamiento educativo y/o económico. Este grupo de población puede beneficiarse del uso complementario del US toda vez que tengan dificultad para identificar con seguridad su FUM, y por lo tanto su EG.

Nuestros resultados se deben interpretar a la luz de estas consideraciones adicionales, para que el uso de la FUM se acompañe de exploraciones o estudios complementarios para un cálculo correcto de la EG, toda vez que estén clínicamente indicados (Nichols, Morgan y Jensen, 2002; Organización Mundial de la Salud 2018; The Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, 2015). Finalmente, si bien no es ésta la finalidad del estudio, vale la pena mencionar la utilidad del US para confirmar toda sospecha diagnóstica de implantaciones ectópicas del embarazo.

Solicitamos a quien lea este texto interpretar los resultados de este estudio teniendo en cuenta las siguientes limitaciones. Primero, nuestras estimaciones asumen que la EG medida mediante el US es siempre precisa, y por ende la consideramos el estándar de oro para estimar la EG. Sin embargo, el US tiene un margen común de error de +/- 4 días para estimar la EG en embarazos tempranos, dependiendo de la calidad del equipo y de la habilidad del/la examinador/a (ACOG Committee on Obstetric Practice, 2017); por lo tanto, es posible que algunas de las estimaciones presentadas no sean totalmente exactas. Segundo, es posible que los procedimientos clínicos no estuvieran completamente estandarizados en todos los centros de atención incluidos en el estudio, por ejemplo, en relación con el momento exacto o a la modalidad con que se recabó la FUM durante la visita clínica, ya que no había información de respaldo en el expediente clínico para determinar qué tan preciso era el recordatorio de las mujeres de la FUM que informaron. En tercer lugar, excluimos de nuestra muestra analítica a las mujeres con valores perdidos o datos implausibles en la estimación de la EG. Una gran proporción de las mujeres excluidas (21.7%) no recibió los servicios de aborto debido a que los solicitó después del límite gestacional legal, y estas mujeres tienden a tener registros médicos incompletos en general.

Finalmente, si bien analizamos una gran muestra de mujeres que buscaron servicios de aborto en el programa ILE, no representan la totalidad de las solicitudes de abortos en el programa público. Sin embargo, cuando comparamos esta muestra con el perfil general de todas las usuarias de ILE (Secretaría de Salud, 2019), encontramos que son similares, excepto por una mayor proporción de adolescentes (8.6%) en nuestra muestra analítica, en comparación con el 6.4% en el programa ILE, debido a que en nuestro estudio se incluyó un centro de referencia específica para adolescentes.

Conclusiones

Este estudio proporciona información sólida sobre la estimación de la EG en una muestra grande de mujeres que solicitaron servicios de aborto legal en el programa de ILE de la Ciudad de México, resultados que pueden ser representativos para la población latinoamericana. Nuestros hallazgos confirman la capacidad de las mujeres para evaluar correctamente la EG mediante la FUM: las mujeres de nuestra muestra pudieron establecer su elegibilidad para los protocolos de aborto con medicamentos y para la elegibilidad general del programa ILE, que provee servicios de interrupción del embarazo en el primer trimestre de gestación.

El US puede ser utilizado, cuando esté disponible y cuando existan indicaciones específicas, pero de acuerdo con las normativas globales, la falta de esta tecnología no debe constituir una barrera para brindar atención de calidad (Organización Mundial de la Salud, 2018). Exigir el uso de US de manera rutinaria para estimar la EG, cuando esta tecnología no es accesible, puede causar un retraso en la atención, y por ende constituye un factor de riesgo de complicaciones y potencialmente una barrera para acceder al aborto temprano y legal (Figo Working Group, 2011).

Nuestros hallazgos apoyan las directrices internacionales existentes (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015; Organización Mundial de la Salud, 2018; Kappler, 2019) y tienen implicaciones directas para las regulaciones, normas y protocolos para la prestación de servicios de aborto legal en México y la región de América Latina, especialmente en entornos con escasos recursos o cuando se dificulte el acceso rutinario a la atención presencial y a los estudios de gabinete, como en estos tiempos de emergencias sanitarias (Reynolds-Wright, Johnstone, McCabe, Evans, Cameron, 2020).

Bibliografía

ACOG Committee on Obstetric Practice, The American Institute of Ultrasound in Medicine, The Society for Maternal-Fetal Medicine, 2017, “Committee Opinion No 700: Methods for Estimating the Due Date:, en Obstet Gynecol, Vol. 129, pp. e150-e4.

Aiken, R. Abigail., Digol, Irena., Trussell, James. y Gomperts, Rebecca, 2017, “Self reported outcomes and adverse events after medical abortion through online telemedicine: population based study in the Republic of Ireland and Northern Ireland” en BMJ, Vol. 16, p. 357.

Alexander, T. Lily., Fuentes Rivera, Evelyn., Saavedra-Avendaño, Biani., Schiavon, Raffaela., Maldonado Rueda, Noe., Hernández, Bernardo., Drake, L. Alison., y Darney, G. Blair, 2019, “Utilisation of second-trimester spontaneous and induced abortion services in public hospitals in Mexico, 2007-2015”, en BMJ sexual & reproductive health, Vol. 45, núm. 4, pp. 283–289.

Blanchard, Kelly., Cooper, Diane., Dickson, Kim., Cullingworth, Lee., Mavimbela, Nqobile., von Mollendorf, Claire., van Bogaert, J. Louis, y Winikoff, Beverly, 2007, “A comparison of women's, providers' and ultrasound assessments of pregnancy duration among termination of pregnancy clients in South Africa”, en BJOG: An International Journal of Obstetrics and Oynaecology, Vol. 114, núm. 5, pp. 569–575.

Bracken, Hillary., Clark, Wesley., Lichtenberg, E. Steve., Schweikert, Suzanne., Tanenhaus, Jini., Barajas, Ana. y Winikoff, Beverly, 2011, “Alternatives to routine ultrasound for eligibility assessment prior to early termination of pregnancy with mifepristone-misoprostol”, en BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, núm. 118, pp. 17-23.

Ellertson, Charlotte., Elul, Batya., Ambardekar, Shuha., Ambardekar, Shuha., Wood, Lindy., Carroll, Julie., y Coyaji, Kurus, 2000, “Accuracy of assessment of pregnancy duration by women seeking early abortions” en Lancet, Vol. 355, pp. 877-81.

FIGO Working Group on Prevention of Unsafe Abortion and its Consequences, & International Federation of Gynecology and Obstetrics, 2011, “The combination of mifepristone and misoprostol for the termination of pregnancy”, en International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, Vol. 115, núm. 1, pp. 1–4.

Gaceta oficial del Distrito Federal, 2012, Ley de Salud del Distrito Federal. Ciudad de México.

Gomperts, Rebbeca., Van Der Vleuten, Kirsten., Jelinska, Kinga., da Costa, Cecilia Veiera., Gemzell Danielsson, Kristina. y Kleiverda, Gunilla, 2014, “Provision of medical abortion using telemedicine in Brazil” en Contraception, Vol. 89, pp. 129-33

Harper, Cynthia., Ellertson, Charlotte. y Winikoff, Beverly, 2002, “Could American women use mifepristone-misoprostol pills safely with less medical supervision?”, en Contraception, Vol. 65, pp. 133-42.

Hoffman, S. Caroline., Messer, C. Lynne., Mendola, Pauline., Savits, A. David., Herring, H. Amy. y Hartmann E. Katherine, 2008, “Comparison of gestational age at birth based on last menstrual period and ultrasound during the first trimester”, en Paediatr Perinat Epidemiol, Vol. 22, pp. 587-96.

Kaneshiro, Bliss., Edelman, Alison., Sneeringer, K. Robyn. y Gomez Ponce de Leon, Rodolfo. , 2011, “Expanding medical abortion: can medical abortion be effectively provided without the routine use of ultrasound?”, en Contraception, Vol. 83, pp. 194-201.

Kapp, Nathalie., Eckersberger, Elisabeth., Lavelanet, Antonella. y Rodriguez, Maria Isabel, 2019, “Medical abortion in the late first trimester: a systematic review”, en Contraception, Vol. 99, pp. 77-86.

Kappler, Maija, 2019, Mifegymiso can be prescribed without an ultrasound: health Canada, Huffingtonpost [Internet]. Disponible en: https://www.huffingtonpost.ca/2019/04/16/mifegymiso-health-canada_a_23712955/

Küng, A. Stephanie., Darney, G. Blair., Saavedra Avendaño, Biani., Lohr, A. Patricia. y Gil, Laura, 2018, “Access to abortion under the Heath exception: a comparative analysis in three countries”, en Reproductive health, Vol. 15, p.107.

McGalliard, Catherine. y Gaudoin, Marco, 2004, “Routine ultrasound for pregnancy termination requests increases women's choice and reduces inappropriate treatments”, en BJOG, Vol. 111, pp. 79-82.

Mundle, Shuchita., Elul, Batya., Anand, Abhijeet., Kalyanwala, Shveta. y Ughade, Suresh, 2007, “Increasing access to safe abortion services in rural India: experiences with medical abortion in a primary health center”, en Contraception, Vol. 76, pp. 66-70.

Nichols, Mark., Morgan, Elizabeth. y Jensen, T. Jeffrey, 2002, “Comparing bimanual pelvic examination to ultrasound measurement for assessment of gestational age in the first trimester of pregnancy”, en The Journal of Reproductive Medicine, Vol. 47, núm. 10, pp. 825– 828.

Organización Mundial de la Salud. 2018, Medical management of abortion. OMS, Ginebra.

Raymond, G. Elizabeth. y Bracken, Hillary, 2015, “Early medical abortion without prior ultrasound”, en Contraception, Vol. 92, pp. 212-4.

Reynolds-Wright, John Joseph., Johnstone, Anne., McCabe, Karen., Evans, Emily., Cameron, Sharon, 2020, “Telemedicine medical abortion at home under 12 weeks’ gestation: a prospective observational cohort study during the COVID-19 pandemic”, en BMJ Sex Reprod Health 2021 Feb 4:bmjsrh-2020-200976. doi: 10.1136/bmjsrh-2020-200976.

Saavedra Avendaño, Biani., Schiavon, Raffaela., Sanhueza Smith Patricio, Rios Polanco Ranulfo., García Martínez, Laura. y Darney G. Blair, 2018, “Who presents past the gestational age limit in Mexico City's public abortion program?”, en PloS One, Vol. 13.

Schonberg, Dana., Lin Fan, Wanga., Bennettb, H. Arianan., Gold, Marji. y Jackson, Emily, 2014, “The accuracy of using last menstrual period to determine gestational age for first trimester medication abortion: a systematic review”, en Contraception, Vol. 90, pp. 480- 487.

Secretaría de Salud, 2012, Ley de Salud del Distrito Federal, Ciudad de México., Gaceta oficial del Distrito Federal.

Secretaria de Salud, 2018, Actualización de los lineamientos generales de organización y operación de los servicios de salud para la interrupción del embarazo en la Ciudad de México, Gaceta Oficial de la Ciudad de México, Ciudad de México.

Secretaría de Salud, 2019, Interrupción Legal del Embarazo (ILE). Estadísticas Abril 2007- Abril 2019, Secretaría de Salud de la Ciudad de México, Ciudad de México.

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015, Best practice in comprehensive abortion care, Best Practice, Londres.

Winikoff, Beverly., Sivin, Irving., Coyaji, J. Kurus., Cabezas, Evelio., Bilian, Xiao., Sujuan, Gu., Ming Kun, D., Krishna, R. Usha., Eschen, Andrea. y Ellertson, Charlotte, 1997, “Safety, efficacy, and acceptability of medical abortion in China, Cuba, and India: a comparative trial of mifepristone-misoprostol versus surgical abortion”, en American journal of obstetrics and gynecology, Vol. 176, núm. 2, pp 431–437.