Хроническая боль. Эффективная терапия, которая поможет отключить болевые ощущения

Глава вторая
Боль – это сигнал опасности

Самое ужасное в хронической боли – это, разумеется, боль. Следом за ней идут советы, которые дают окружающие.

«Попробуй приложить лед».

«Попробуй приложить тепло».

«Попробуй сделать растяжку».

«Попробуй кору ивы».

«Попробуй поспать на огромном магните».

Но больше всего выводит из себя следующий совет: «Просто не обращай на нее внимания».

Некоторые вещи попросту невозможно игнорировать. Я усвоил это на первом курсе колледжа.

Я допоздна готовился к экзамену и теперь сладко спал в своей комнате в общежитии. Мне снилось, как я блестяще сдаю экономику, как вдруг я проснулся от самого ужасного звука на свете. Кто-то включил пожарную сигнализацию. Мне доводилось слышать разные сигналы тревоги: сработавшие дымовые датчики, автомобильную сигнализацию, вой серен. Но я никогда в жизни не слышал ничего подобного. Звук был такой, словно кто-то скрестил пожарную машину с вулканом и у них родился ребенок. Причем очень озлобленный ребенок, который кричал прямо мне в ухо в четыре утра.

Я был на 100 процентов уверен, что кто-то просто решил подшутить в ночь перед экзаменами и никакого пожара не было. Мне хотелось проигнорировать этот ужасный звук и остаться в своей теплой постели. Только вот невозможно было не обращать на него внимания. Он был слишком громким. Я встал с кровати, спустился вниз и присоединился ко всем остальным студентам, собравшимся снаружи общежития. Пожарная сигнализация создана для того, чтобы предупреждать людей об опасности^[26]. И, если бы ее можно было игнорировать, она бы плохо справлялась со своей задачей.

Вот почему совет «не обращай внимания на боль» такой бесполезный. Подобно пожарной сигнализации, боль – это предупреждение об опасности. И, в точности как с сигнализацией, боль создана такой, чтобы ее было невозможно игнорировать. Ее единственная функция – дать вам понять, что есть проблема. А когда тело говорит вам, что есть проблема, оно сделает все, чтобы быть услышанным.

Растяжение + мозг = боль!

Представьте, что вы вышли на пробежку. На улице замечательный день. Наслаждаясь приятным ветерком и солнечным теплом на своем лице, вы бежите со скоростью и грацией газели. В наушниках звучат лучшие хиты Брюса Спрингстина. Жизнь прекрасна. Пока вы не споткнетесь о торчащий из-под земли корень дерева и не упадете на левую ногу. Резкая боль в лодыжке. У вас растяжение.

Какой бы ужасной эта боль ни была, она призвана вам помочь. С ее помощью мозг как бы говорит вам: «Ты рискуешь еще сильнее повредить лодыжку, так что будь добр, не нагружай ее, пока она не заживет». Не чувствуй вы боли, вы бы понятия не имели, что растянули лодыжку, и продолжили бежать, тем самым усугубляя полученную травму.

В боли мало приятного, однако она играет для нас очень важную роль. Когда она работает так, как задумано, она помогает защитить наше тело. И, как я уже упоминал в первой главе, несмотря на то что механизмы боли кажутся простыми, на самом деле они весьма сложные^[27]. Давайте рассмотрим подробнее, что произошло во время вашей утренней пробежки.

Дует ветерок, светит солнце, Спрингстин в ушах и так далее и тому подобное… Бах – вы спотыкаетесь.

Как только ваша нога ударяется о землю, рецепторы в лодыжке чувствуют этот удар и посылают соответствующий сигнал в спинной мозг. Боли пока нет.

 Сорок четыре области мозга, составляющие «сигнатуру боли», действуя сообща, обрабатывают сигнал и создают болевые ощущения.

Вот теперь вам больно!

Вы тут же останавливаетесь и, хромая, плететесь к парковой скамейке. Вы осматриваете лодыжку, в то время как Брюс иронично поет Born to Run^[28].

Как видите, боль – это реакция вашего мозга на сигналы об опасности, посылаемые вашей лодыжкой. Боль – это что-то вроде разговора между телом и мозгом. Проблема в том, что, как и с любым разговором, порой случается недопонимание.

Провокация, прогремевшая на весь мир

В 1956 году холодная война была в самом разгаре, отношения между Соединенными Штатами и Советским Союзом были напряженными, а после приема в польском посольстве в Москве обстановка накалилась еще больше. На этом приеме советский генсек Никита Хрущев выступил с речью перед западными дипломатами. Он закончил свое выступление столь громким заявлением, что представители 13 стран тут же покинули зал. Последняя фраза, произнесенная Хрущевым, состояла всего из трех слов, но уже на следующий день она попала на передовицы газет по всему миру. Что же это была за фраза, которая так всех взбаламутила?

«Мы вас закопаем!»

Американцы пришли в ужас от того, что лидер ядерной сверхдержавы хочет их уничтожить. Напряжение между двумя странами достигло небывалых высот. «Мы вас закопаем!» – это была прямая угроза, и Америка отчетливо ее услышала. Была только одна проблема: Хрущев никогда этого не говорил. Как полагают современные переводчики, фраза Хрущева была неправильно истолкована и на самом деле означала «Мы вас переживем!»^[29].

Разница, согласитесь, огромная. Вместо угрозы ядерного уничтожения это звучит скорее как выражение уверенности. Первый вариант внушает ужас. Второй – лишь небольшая дерзость. Вот так легкая неточность в переводе превратила невинное хвастовство в сигнал об опасности ядерного масштаба.

Подобно переводчику Хрущева, наш мозг несовершенен и порой неправильно понимает сигналы, поступающие от тела. Нейропатическая боль рождается в результате такого недопонимания. Она возникает, когда мозг неверно интерпретирует нормальные сигналы от тела, принимая их за предупреждения об опасности. Само тело в полном порядке, однако мозг все равно генерирует болевые ощущения. Другими словами, нейропатическая боль – это ложная тревога.

Ошибки мозга и внезапные боли

В 1995 году «Британский медицинский журнал» сообщил о случае, когда строитель спрыгнул на 15-сантиметровый гвоздь. Ужас! Гвоздь прошел через весь ботинок и вышел с другой стороны. Пострадавший был в агонии.

Коллеги срочно доставили его в больницу, где врачи осторожно извлекли гвоздь. Когда они сняли ботинок, чтобы оценить повреждения, то были ошеломлены, не обнаружив ни крови, ни прокола, ни даже царапины. Каким-то чудом гвоздь прошел прямо между пальцами ног!

Почему же ему тогда было так больно? Он увидел, как гвоздь проходит через ботинок, и решил, что получил травму. Из-за этого его мозг стал иначе обрабатывать сигналы от его тела. Нога посылала самые обычные сигналы: о текстуре носка, о давлении со стороны ботинка, о незнакомом ощущении гвоздя между пальцами. Это были безобидные ощущения, однако мозг ожидал получить сигналы опасности, вот и обработал их как болевые^[30].

То, что произошло со строителем, было нелепой случайностью, однако ученые придумали, как воспроизвести этот опыт. Исследователи из медицинской школы в Техасе набрали людей для эксперимента. Они хотели выяснить, можно ли обманом заставить мозг чувствовать боль. К голове испытуемых крепились электроды, подключенные к специальному аппарату. Ученые говорили участникам, что аппарат будет посылать электрический ток через голову, вызывая временную головную боль. Но это была лишь уловка. В действительности аппарат совершенно ничего не делал. Чтобы участники поверили, на аппарат повесили большую табличку с надписью «Генератор тока» (техасцы не славятся изобретательностью).

Ученые включали аппарат. Расположенный рядом динамик начинал гудеть, чтобы казалось, будто аппарат и впрямь работает. Испытуемые думали, что через их голову проходит ток. И знаете что? Им было больно^[31]. Как и в случае со строителем, их мозг допустил ошибку. Тело посылало нормальные сигналы, не связанные с опасностью, однако мозг интерпретировал их как боль. Почему же мозг неправильно истолковывает подобные сигналы? Я отвечу на этот вопрос в третьей главе.

Пока же нам будет достаточно знать, что области мозга, отвечающие за обработку болевых ощущений, несовершенны. Иногда они допускают ошибки. Разумеется, нет ничего страшного в том, чтобы время от времени ошибаться. Сложности начинаются тогда, когда мозг совершает ошибку и она остается неисправленной.

Наш изменчивый мозг

Голубой гну – это крупная антилопа с изогнутыми рогами, которая обитает в Африке. Окраска гну не совсем голубая, скорее голубовато-серая. Взрослые особи ведут себя вполне обычно: они пасутся, мигрируют, стараются, чтобы их не съели хищники. А вот детеныши голубых гну просто удивительны.

Детеныши гну рождаются в центре стада, чтобы обеспечить их безопасность, но эта защита нужна им лишь ненадолго^[32]. Детеныши способны самостоятельно встать на ноги в среднем через шесть минут после рождения. Через полчаса после рождения они уже умеют ходить. А через сутки после рождения могут обогнать гиену! Гиены достигают скорости 50–55 километров в час, так что это вам не шутка^[33]. Для сравнения: максимальная зафиксированная скорость Усэйна Болта, обладателя восьми золотых олимпийских медалей по спринту, составляла 44 километра в час^[34]. Это означает, что детеныш гну, которому только день от роду, бегает быстрее самого быстрого человека на земле.

Человеческие дети, с другой стороны, впечатляют гораздо меньше. Они, конечно, милые и пухленькие, однако при рождении младенец почти ни на что не способен. Спустя сутки новорожденный может… по-прежнему ничего. Не поймите меня неправильно. Среди моих лучших друзей есть люди, но давайте начистоту: мы рождаемся без каких-либо навыков.

Впрочем, это нормально, ведь при рождении у нас есть кое-что получше: большой прелестный мозг, который прекрасно справляется с изучением новых способностей^[35]. На это уходят месяцы, а не минуты, но со временем мы все-таки встаем на ноги. Через полчаса после появления на свет мы на это еще не способны, но в конце концов мы учимся ходить и даже бегать. Возможно, мы никогда не сможем бегать быстрее голубых гну, но мы превосходим их во многом другом. Мы учимся читать и писать, водить машину, а также переводить стрелки часов на зимнее время. Ничего из этого у нас не получается с первого раза, но мы осваиваем все эти навыки за счет практики.

Человеческий мозг поражает своей способностью обучаться, меняться и развиваться. Звучит как некое волшебство, но это лишь основы биологии.

 Мозг – это совокупность нейронов (нервных клеток), которые общаются между собой.

Как именно общаются нейроны? С помощью коротких электрических разрядов. И чем больше они разговаривают друг с другом, тем лучше у них это получается.

Представьте себе маленького ребенка, который пытается сделать первый шаг. Юный мозг понятия не имеет, что делать. Нейроны его мозга посылают сигналы и активируют другие нейроны, но, так как это происходит впервые, делают это невпопад. Ребенок падает. Между тем он настроен решительно и пробует снова. На этот раз связи между его нейрончиками уже немного сильнее. Он держится на ногах чуточку лучше. Чем больше он тренируется, тем лучше нейроны работают сообща. В конечном счете мозг понимает, что нужно сделать: оттолкнуться, слегка наклониться вперед, удержать равновесие, сделать шаг, повторить. Если повторить так достаточное количество раз, то этот навык станет автоматическим и ребенку больше не нужно будет об этом думать.

Как любят говорить ученые: «Нейроны, которые активируются вместе, связываются вместе»^[36]. После того как связь установлена и образованы так называемые нейронные контуры, мы выполняем сложные задачи без труда: завязываем шнурки, играем на гитаре, снимаем хорошие селфи, которые выглядят так, будто мы не особо и старались.

Обучение боли

Наш мозг отлично справляется с обучением полезным навыкам, однако обратная сторона этого заключается в том, что он также отлично справляется и с обучением вредным привычкам. Например, боли. Когда мозг испытывает боль снова и снова, эти нейроны «связываются между собой» и начинают работать все более синхронно. К сожалению, это приводит к тому, что мозг все лучше и лучше чувствует боль. Если мозг чувствует боль слишком хорошо, это состояние может перерасти в хроническое. По сути, мозг может непреднамеренно научиться испытывать боль.

Отсюда, собственно, и происходит термин «нейропатическая боль». «Нейро» относится к мозгу и другим частям нервной системы; «патическая» означает боль, появляющуюся в результате патологического возбуждения периферической или центральной нервной системы, а не стимуляции болевых рецепторов.

 При нейропатической боли изменение мозга приводит к усилению хронической боли^[37].

 

В ходе одного из самых значимых исследований боли за последние годы удалось запечатлеть этот процесс в действии. Ученые наблюдали за людьми, недавно повредившими спину. Сначала боль проявлялась активностью в типичных болевых областях мозга. Когда же она приобрела хронический характер, активность перенеслась в участки мозга, связанные с обучением и памятью^[38].

Нейропатическая боль – принципиально иной вид боли. Эта боль не проходит, потому что мозг слишком хорошо научился ее испытывать. К счастью, он способен не только научиться, но и разучиться испытывать боль. В ходе терапии переработки боли мозг переучивается правильно интерпретировать сигналы, поступающие от тела. Со временем мозг перепрограммируется, и боль проходит.

Боль в теле или боль в мозге?

Теперь, когда вы знаете разницу между обычной и нейропатической болью, возникает вопрос: если вам больно, как понять, какую именно боль вы испытываете? Я провел множество консультаций с пациентами, жалующимися на боль, и первым делом я всегда пытаюсь понять, носят ли их симптомы нейропатический характер или же вызваны структурными проблемами в организме.

Вот некоторые из вопросов, которые я им задаю.

• Вам проводили медицинские процедуры, которые оказывались неэффективны или приносили лишь временное облегчение?

• Подвергались ли вы сильному стрессу в тот период, когда у вас появилась боль?

• Наблюдаются ли у вас (или были) симптомы сразу в нескольких частях тела?

• Ваша боль носит постоянный характер или же возникает в разных местах, в разное время и с разной степенью интенсивности?

• Вы часто думаете о боли? Переживаете ли вы о ней в течение дня?

Хотелось бы мне, чтобы это было как с тестом из журнала, где вы получаете по пять баллов за каждый утвердительный ответ. К сожалению, не все так просто. Хотя утвердительные ответы и коррелируют с нейропатической болью, каждый случай мы рассматриваем в индивидуальном порядке.

Как я уже отметил в первой главе, нейропатическая хроническая боль встречается чаще, чем боли, вызванные структурными нарушениями в организме.

Насколько чаще?

В исследовании боли в Боулдере в группе, которая проходила лечение по нашей методике, было 50 участников. Доктор Говард Шубинер, специалист по боли, провел медицинскую консультацию с каждым из них, а я провел более общее обследование пациентов. Ни при первоначальном осмотре, ни при анализе данных, полученных в ходе лечения, мы не обнаружили ни единого случая хронической боли в спине, у которой, по нашему мнению, могла бы быть какая-то структурная причина. Ни единого!

Вы можете подумать: «Ну конечно, вы считали, что у всех была нейропатическая боль. Вы же специализируетесь на нейропатической боли. Когда у тебя из инструментов только молоток, везде мерещатся незабитые гвозди». Что ж, мой гипотетический скептически настроенный друг, это совершенно не так. В начале исследования мы рассчитывали, что хотя бы у некоторых пациентов будет боль, вызванная структурными проблемами в теле. К нашему удивлению, однако, мы не нашли ее признаков ни у одного из участников.

 Даже у пациентов, чьи рентгеновские и фМРТ-снимки демонстрировали значительные дефекты, боль в итоге оказалась нейропатической.

А знаем мы это по той простой причине, что с помощью терапии переработки боли они полностью от своей боли избавились.

У одной из пациенток был сколиоз с углом искривления 73 градуса. По сути, ее позвоночник напоминал букву S. Тем не менее к концу исследования она преодолела все свои симптомы.

Другой пациент играл в колледже в американский футбол. Он был полузащитником и годами врезался на полной скорости в нападающих из других команд. Как результат, у него образовались две большие грыжи межпозвоночного диска с частичной компрессией нервных корешков. Тридцать лет ему было больно сидеть, стоять и ходить. Несмотря на все эти физические проблемы, к концу лечения он избавился от боли.

Проведенное в Боулдере исследование было посвящено боли в спине, однако оно отражает мой опыт лечения людей со всеми другими разновидностями боли. В большинстве случаев боль, вызванная какой-то физической проблемой, не перерастает в хроническую. Она проходит, либо с ней помогает справиться медицинское вмешательство. Хроническая боль в подавляющем большинстве случаев является нейропатической болью^[39].

Тем не менее я ни в коем случае не обобщаю. Некоторые пациенты действительно страдают от хронической боли, вызванной структурными изменениями в теле. Пока не будут получены убедительные доказательства, нельзя торопиться с выводом, что ваша боль является нейропатической. Очень важно провести тщательное обследование.

В конце книги вы найдете приложение – это руководство, которое поможет вам определить, носит ли ваша боль нейропатический характер или же вызвана какой-то физической проблемой в вашем организме.

Подведем итог: боль – это хорошо, нейропатическая боль – это плохо

Обычно боль приносит нам пользу. Ощущение не самое приятное, однако это очень важный сигнал, который предупреждает нас об опасности и призван защитить наш организм. Нейропатическая боль, с другой стороны, является сбоем. Она возникает, когда мозг неправильно интерпретирует самые обычные сигналы от тела, принимая их за сигналы опасности. Как результат, мы чувствуем боль, даже если в организме нет никаких повреждений.

Поскольку наш мозг очень хорошо умеет обучаться, нейропатическая боль может не проходить годами. Болевые ощущения приводят к усилению связи между нейронами, что, в свою очередь, еще больше усиливает боль.

Чтобы избавиться от нейропатической боли, нам нужно разобраться, почему мозг стал неправильно интерпретировать получаемые от тела нормальные сигналы. Как только мы поймем, почему мозг допустил эту чудовищную ошибку, мы сможем сосредоточиться на ее исправлении. Затем мы сможем использовать невероятную гибкость мозга, чтобы создать новые нейронные контуры. С помощью терапии переработки боли мы сможем перепрограммировать мозг и «забыть» болезненные симптомы.

Так в чем же заключается первопричина нейропатической боли?

Почему наш мозг допускает эту ошибку?

Что подпитывает нашу боль, не давая ей пройти?

Страх.