Вот холера! История болезней от сифилиса до проказы

Литература

Hippocrates describes mumps followed by orchitis. T. E. C., Jr. Pediatrics, 3 (1967), volume 40.

An investigation of the etiology of mumps. Claud D. Johnson and Ernest W. Goodpasture. J Exp Med. 1934 Jan 1; 59(1): 1–19.

Cultivation of Mumps Virus in the Developing Chick Embryo and Its Application to Studies of Immunity to Mumps in Man. Karl Habel. Public Health Reports (1945) Vol. 60, No. 8, pp. 201–212

Live, Attenuated Mumps-Virus Vaccine. Hilleman, M. R., Weibel, R. E., Buynak, E. B., Stokes, J., & Whitman, J. E.. New England Journal of Medicine, 1967. 276(5), 252–258.

History of Vaccine Development. Stanley A. Plotkin. Springer, New York. 2011

Mumps resurgences in the United States: A historical perspective on unexpected elements. Barskey, A. E., Glasser, J. W., & LeBaron, C. W. Vaccine, (2009), 27(44), 6186–6195.

Treatment of human cancer with mumps virus. T Asada. Cancer, 34 (1974), pp. 1907–1928.

4.0. Краснуха

Краснуха (немецкая корь, третья болезнь, трехдневная корь) – инфекционное вирусное заболевание, которое вызывается РНК-содержащим вирусом (Rubivirus) из семейства тогавирусов. Оно распространено по всему миру, высококонтагиозно и чаще поражает детей в возрасте 2–15 лет, а также непривитых взрослых в возрасте преимущественно до 40 лет. Вирус распространяется воздушно-капельным способом. Инкубационный период длится в среднем две недели, и за неделю до начала первых симптомов человек уже становится заразным. Вирус продолжает выделяться до семи суток после начала болезни.

У детей недуг протекает легко, характеризуется легким недомоганием с кашлем, небольшим подъемом температуры, сыпью, начинающейся на второй день с головы и шеи и постепенно сползающей вниз, а также небольшим увеличением заушных и заднешейных лимфоузлов. Сыпь проходит через 4–5 дней и не оставляет следов. Большую опасность представляет собой заражение беременных женщин, поскольку вирус поражает плод и вызывает глухоту, слепоту, пороки развития сердца и нервной системы. Специфического лечения нет, но есть высокоэффективная вакцинация.

В начале 60-х годов прошлого века США настигла внушительная по масштабам беда: буквально за год с 1964-го по 1965-й родилось более 20 тысяч детей с различными врожденными дефектами. Более 11 тысяч детей ничего не слышали, более 3,5 тысяч оказались слепыми, около 2 тысяч были умственно отсталыми, а еще у нескольких тысяч обнаружились тяжелые пороки сердца. Это стало настоящей катастрофой для американского здравоохранения.

«Многие из этих детей умерли, а многие остались слабоумными; затраты на их лечение и содержание оцениваются во много миллиардов долларов; но как оценить горе и страдание их родителей и семей», – писала исследовательница Дороти Хортсманн, которая плотно занималась проблемами вирусных заболеваний и, в частности, изучала, как вирусы проникают в кровь, и как их можно остановить и обезвредить.

Столь печальная ситуация совпала с эпидемией, казалось бы безобидного заболевания, которое достаточно легко переносят как дети, так и взрослые. Но вот для беременных женщин оно оборачивается настоящим «волком», нещадно поражая будущих детей. Да, в этой главе речь пойдет о краснухе – третьем заболевании из трио самых частых детских недугов, которые сейчас находятся под контролем одной из основных детских вакцин, MMD.

Как же так получилось, что болезнь, в целом малоопасная и довольно безобидная, даже до XIX века считавшаяся легким вариантом кори, стала вдруг такой «зверской»? На самом деле ее последствия выявлялись и раньше, просто связать причину со следствием удалось лишь в 40-х годах прошлого столетия. Однако, обо всем по порядку.

Безобидная «белая овечка»

Первое упоминание краснухи принадлежит… Нет, не древнегреческому врачу Гиппократу, или Авиценне, или какому-нибудь другому светилу древней, либо хотя бы средневековой медицины. Честно говоря – краснуху-то и болезнью особо не считали – так, «minor rash disease» или небольшой сыпью, которую до начала XIX века относили к «проделкам» кори.

Свое описание она получила впервые в 1740 году, когда на болезнь с характерной сыпью, распространяющейся сверху вниз, но не оставляющей после себя следов, обратил внимание на исходе своих лет талантливый и весьма уважаемый немецкий врач Фридрих Гофман. Нужно сказать, что этот человек, родившийся и выросший в семье с двухсотлетней медицинской историей (а потому он также значится в литературе как Гофман-младший), помимо наблюдений на тему сыпей, сделал для врачевания не меньше, чем Уильям Гарвей, основоположник физиологии и первооткрыватель кровообращения. Хотя его взгляды, например, на устройство нервной системы, и были несколько далеки от истины (он представлял нервные импульсы в виде эфирных духов, циркулирующих по нервам и придающих движение мышцам). Сейчас нам довольно забавно такое читать, но тогда подобные умозрения были вполне закономерны и объяснялись влиянием Галена и его устаревшей концепции духа, души и дарований.

Почему мы приравняли Гофмана к Гарвею? Потому что его можно назвать «великим систематиком». Система медицинского знания, которую он в свое время сформулировал, обеспечила основу, на которой смогли базироваться дальнейшие медицинские идеи и гипотезы. Он обосновал и описал ряд общих принципов понимания человеческого организма, ориентируясь на правильные представления о сосудистой гидродинамике. Кроме того, он акцентировал внимание на роли нервной системы в физиологии и патогенезе, что привело к сдвигу в медицинском подходе от «заботы» о так называемых гуморах или жидкостях тела (вспоминаем Гиппократа и его типы темпераментов) к занятию нервно-мышечным взаимодействием и чувствительностью.

Но все-таки мы сейчас не о системах, а о сыпях. Свои записи о различных патологических явлениях в организме Гофман собрал в большом труде Opera omnia physico-medica в 6 томах. А его сочинения на тему лихорадок, геморрагий, спазмов и нарушений тонуса затем отдельно вышли на английском языке в переводном труде Уильяма Левиса A System of the Practice of Medicine, 2 vols. в 1783 году. Там краснухе, или, как тогда назвал ее Гофман, легкой форме кори, было отведено совсем немного места, а подтвердили существование такого варианта болезни в 1752 и 1758 годах немцы Де Берген и Орлов. Они назвали ее «немецкой корью», поскольку ее вспышку зарегистрировали на территории Германии и еще нескольких государств, находящихся с ней рядом. С тех пор этот термин прочно укрепился в медицинской литературе вплоть до середины XX века.

Чуть позже, в 1814 году, за недуг принялся британский врач Джордж Мэтон. Однажды его пригласили в школу, чтобы он занялся вспышкой кожных высыпаний непонятного происхождения. Он распознал симптомы немецкой кори и, осматривая своих пациентов, понял, что болезнь от кори отличается, да и от скарлатины, за которую ее часто принимали, тоже. Мэтон сделал вывод, что, похоже, он имел дело с отдельным заболеванием, мимикрирующим под известные патологии.

Четвертого апреля 1814 года он прочитал доклад, который назвал Some Account of a Rash Liable to be Mistaken for Scarlatina («Один случай сыпи, которая может быть ошибочно принята за скарлатину») в Королевском колледже врачей в Лондоне. Этот момент стал первым фактом выделения краснухи в отдельный недуг, а подробная статья об этом была опубликована год спустя. В своем докладе доктор Мэтон описал свой опыт, полученный в школе, и рассказал, что похожие случаи, встретившиеся ему позже, его озадачили из-за их «непродолжительности и отсутствия всех характерных симптомов», а потому «заслужили… эту деноминацию».

Тщательная клиническая оценка убедила его в том, что он наблюдает сыпь, которая не была «скарлатиной… розеолой… или крапивницей». Он описал восемь братьев и сестер в возрасте от полутора до 26 лет, на которых «генерализованная и покалывающая сыпь» накатывала тремя волнами, быстро спускаясь вниз. При этом отмечались «недолгое недомогание» (от двух до четырех дней) и легкая, иногда болезненная затылочная, заднешейная и заушная аденопатия (увеличение лимфатических узлов). «Небольшие опухоли или бугорки, варьирующиеся по размеру от гороха до лесного ореха…, которые не исчезали полностью в течение нескольких недель», – так писал о них доктор Мэтон.

Он также охарактеризовал длительный инкубационный период в 17–26 дней, отметил слабую или отсутствующую вовсе энантему (сыпь на слизистых оболочках), относительно нормальный язык, отсутствие высокой температуры и тахикардии (что говорило не в пользу скарлатины, для которой характерны малиновый язык и высокая температура с частым пульсом). Его уверенность в том, что это была болезнь, заслуживающая «нового наименования», и аналогичная той, что в Германии называется термином Rötheln.

Полвека спустя в 1866 году Генри Вейл – хирург Королевской британской артиллерии, служивший в Индии – снова вытащил это заболевание из забвения, куда оно успело уйти к тому времени, «отодвинутое» более опасными для жизни недугами. Он сообщил о вспышке болезни, которую распознал как имеющую «определенные точки сходства и отличия» как от кори, так и от скарлатины, но стоящую «на полпути между ними». Он прекрасно знал работы Джорджа де Мэтона и сразу понял, что имел дело с заболеванием, носящим странное германское название Rötheln.

Доктор Вейл отмечал, что, согласно его наблюдениям, «почти половина [школьников] подверглась атаке». Его подробные клинические наблюдения мало что добавили к первоначальному описанию Мэтона, но самый яркий вклад, пожалуй, внесли заключительные слова труда «История эпидемии Rötheln»: «Название болезни всегда имеет какое-то значение. Оно должно быть кратким для удобства написания и легко звучащим для облегчения произношения. Оно должно, если возможно, указывать на определенную группу патологий. Rötheln суров и чужд нашим ушам. Rubeola notha и Rosalia idiopathica слишком длинны для общего использования и, безусловно, представляют собой выводы, которые еще только предстоит доказать. Поэтому я осмеливаюсь предложить краснуху (Rubella) в качестве замены Rötheln».

Так и прижилось название, с латыни переводящееся как «небольшая краснота». Окончательно статус самостоятельного заболевания за краснухой закрепился пятнадцать лет спустя благодаря соглашению, заключенному на Международном медицинском конгрессе в Лондоне в 1881 году.

«Для окончательного отделения кори от оспы потребовалось столетие. Прошло еще одно столетие от Сиденхама до Витеринга, прежде чем скарлатина, наконец, отошла от кори. Сейчас снова пройден век, и пора дать автономию и краснухе», – подытожил свое мнение доктор Вильям Сквайр – американский врач, участвовавший в комиссии.

Затаившаяся «серая волчица»

Собственно, доктор Генри Вейл был абсолютно прав, говоря о том, что нельзя называть краснуху псевдокорью или идиопатическим высыпанием. Действительно, исследователи вплоть до начала XX века даже не догадывались о том, что стоит за этим коварным недугом. А, значит, нельзя просто так давать ему наименование «идиопатический», что значит «возникающий беспричинно» (врачи всегда говорят так, когда пытаются сказать, что не знают причину заболевания). Все изменилось в середине 10-х годов XX века благодаря работе талантливого американского врача Альфреда Фабиана Гесса.

Он заинтересовался эпидемией краснухи (все еще называя ее немецкой корью), распространившейся среди маленьких пациентов в больнице Бет Исраэль в Нью-Йорке, где он тогда работал, и решил взяться за разгадку ее природы.

«Расследования относительно природы немецкой кори полностью отсутствуют. Вероятно, это связано с тем, что это заболевание протекает в легкой форме и так редко встречается в больничных палатах. Единственная возможность, которая предоставляется для систематического исследования с лабораторной точки зрения – это возникновение эпидемии в учреждении, где дети содержатся в большом количестве», – объяснял он свой интерес.

Он взял кровь у четырех детей в самый расцвет, по его мнению, клинической картины – через 24–36 часов после появления первой сыпи, и попытался с помощью метода Ногучи, который изобрел среду для культивирования бледных спирохет, что-то вырастить. Однако у него ничего не получилось. Пробирки инкубировали в течение нескольких недель, но добиться от них так ничего и не удалось.

Тогда было решено привить кровь больных детей здоровым обезьянам. После прививок исследователю пришлось ждать довольно долго, но на сей раз опыт увенчался успехом: на коже животных исследователь увидел характерную сыпь, которая продержалась меньше 24 часов и бесследно исчезла. Доктор Гесс также сообщал, что подъемы температуры, наблюдающиеся у обезьян, были непостоянными и наблюдались не во всех случаях.

Кроме того, наиболее значимым открытием работы стал лимфоцитоз, который исследователь обнаружил во время анализов крови. «Наличие лимфоцитоза во время появления сыпи также может дифференцировать краснуху от скарлатины – заболевания, с которым она иногда путается, и говорить о ее вирусной природе», – заключает Гесс.

Но тогда Гесс не смог точно доказать вирусную природу. Это случилось позже, в 1938 году, когда японские исследователи Хиро (Hiro VY) и Тасака (Tasaka S.) решились на довольно рискованный эксперимент. Они взяли мазки из глотки больных детей и заразили здоровых добровольцев, которые ранее краснухой не болели. Понятно, что через некоторое время они получили яркую и характерную клиническую симптоматику.

Позже картина болезни дополнялась и уточнялась, описывались находки у взрослых в виде редких осложнений со стороны суставов. Среди них были боли, иногда артриты (воспаления), которые в основном отмечались у взрослых женщин 30–40 лет. Поскольку эти проявления обычно возникали на поздних стадиях заболевания, то они ускользали от медицинского наблюдения. Но не было даже и речи о чем-то серьезном и, тем более, угрожающем жизни.

Однако образ краснухи как невинной патологии был вдребезги разбит, буквально разнесен ударом, поступившим из-за океана – с солнечных и жарких берегов Австралии в 1941 году. «Следователя», внезапно раскрывшего «преступления» нескольких веков и выведшего «убийцу» на чистую воду, звали Норман Макалистер Грегг. Тогда австралийский офтальмолог впервые обратил внимание научной общественности на множественные врожденные дефекты у младенцев матерей, которые перенесли краснуху на ранних сроках беременности.

Фактически, только через 60 лет после признания за краснухой права считаться отдельным заболеванием доктор Грегг написал кардинально новую работу об этом недуге, которая называлась «Врожденная катаракта после перенесенной матерью немецкой кори» и была опубликована в «Трудах офтальмологического общества Австралии». Историческое сообщение Грегга стало шокирующим из-за его отступления от распространенных тогда теорий «дефектной зародышевой плазмы» как причины врожденных аномалий развития.

А теперь расскажем о предпосылках этого чуть более подробно. В Австралии за год до этого случилась очень многочисленная и тяжелая эпидемия краснухи. В начале 1941 года в дверь кабинета доктора Грегга почти одновременно постучались три молодых матери, каждая из которых на руках держала маленького младенца с врожденной катарактой. После разговора с ними выяснилось, что каждая пережила «так называемую немецкую корь» в самом начале беременности, когда плод только формировался.

Далее доктор Грегг встретился в своей практике с десятком других детей с подобными катарактами. Запрос, который он отправил по поводу похожих случаев другим офтальмологам в Австралии, дал 65 дополнительных пациентов, родившихся в течение того же короткого периода.

«Почти во всех случаях, кроме нескольких, [была] история «немецкой кори», – писал врач. Он также отмечал, что часто катаракта шла бок о бок с отсутствием слуха и врожденными пороками сердца, а в своей статье упоминал возникновение кровоизлияний, почечной аномалии и двустворчатой матки. Врач назвал этот комплекс аномалий развития синдромом врожденной краснухи.

Наблюдения Грегга затем подтверждались в 1943 и 1944 годах, однако, осознание масштаба бедствия происходило медленно, и даже после публикации данных о такой устрашающей статистике ученые не спешили соглашаться и относились к ней несколько скептично. Например, в редакционной статье, опубликованной в 1944 году в журнале The Lancet (том 1, 316), предполагалось, что связь врожденных пороков развития с краснухой, перенесенной во время беременности, маловероятна.

Тем не менее число подтверждающих работ увеличивалось в геометрической прогрессии: они появлялись в Австралии и США, в Великобритании и Европе, и, наконец, в 1947 году исследователи окончательно «проснулись» и «схватились за голову». Немецкий доктор Конрад Вессельхофт опубликовал исчерпывающую статью о краснухе в New England Journal of Medicine, обращая внимание всего мира на правдивость и важность наблюдений Грегга. Он резюмировал 30 статей, касающихся сочетания беременности и краснухи, и выделил 521 случай деформаций и врожденных патологий плода. Пресса осветила эту работу максимально широко, и это имело весьма серьезные социальные последствия, которые в конечном итоге привели к изменениям в законодательстве целого ряда стран в сторону мер по профилактике краснухи и защите беременных женщин от серьезной опасности. Тогда же появились и первые попытки иммунизации населения с помощью гамма-глобулинов, оказавшиеся не совсем удачными (точнее, совсем неудачными).

Но в 1962 году мир наконец-то познакомился и с самим «виновником». Вирус-возбудитель краснухи смогли выделить и вырастить в культуре тканей одновременно две отдельные исследовательские группы во главе с врачами Полом Дугласом Паркманом и Томасом Хаклом Уэллером (который, к слову, в свои 47 лет уже восемь лет был лауреатом Нобелевской премии). После чего начались опыты по созданию вакцины, которая бы эффективно защищала людей от заболевания.

К сожалению, с ней немного не успели: в период с 1962 по 1965 год произошла наиболее крупная и масштабная пандемия краснухи, начавшаяся в Европе и распространившаяся на Соединенные Штаты. В 1964–65 годах в США зарегистрировали 12,5 миллионов случаев заболевания. Это привело к 11 000 выкидышей или терапевтических абортов и 20 000 случаев синдрома врожденной краснухи. Только в Нью-Йорке этот синдром встречался в 1 % всех родов.

Однако в 1969 году все же удалось получить живую аттенуированную вирусную вакцину (и сразу ее лицензировать), а в начале 1970-х годов уже известный нам Морис Хиллеман создал тройную вакцину, содержащую ослабленные вирусы кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR). Нужно сказать, что этот препарат имел колоссальный успех и позволил почти полностью избавиться как от синдрома врожденной краснухи, так и от самой болезни. Именно поэтому его впоследствии внедрили в национальные календари прививок во многих странах.