Лихорадка. Руководство для практических врачей

Симптомы и синдромы, сопровождающие лихорадку

Повышение температуры может сопровождаться различными симптомами и синдромами, выявление которых поможет в дифференциальной диагностике лихорадочных состояний.

✓ Интоксикационный синдром (общее недомогание, слабость, разбитость, чувство ломоты во всем теле, боли в мышцах, суставах, нарушение сна и головная боль).

✓ Нейротоксический синдром (адинамия или возбуждение, угнетение сознания, судороги, делирий).

✓ Катарально-респираторный синдром:

(заложенность носа, ринорея (слизистые, слизисто-гнойные выделения из носа), першение и/или боль в горле, гиперемия ротоглотки, осиплость голоса, саднение по ходу трахеи, сухой надсадный кашель.

✓ Синдром экзантем и энантем.

✓ Синдром ангины (первичная, специфическая и вторичная).

✓ Диспепсический синдром: тошнота, рвота, диарея.

✓ Синдром диареи.

✓ Синдром желтухи.

✓ Менингеальный синдром (интенсивная головная боль, часто сочетающаяся с рвотой, гиперестезия кожи, специфическая менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, симптом посадки, у детей раннего возраста – симптом Лесажа, выбухание большого родничка и др.).

✓ Спленомегалия.

✓ Гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки).

✓ Локализованные и генерализованные лимфаденопатии.

Отдельные симптомы при лихорадке:

✓ головная боль;

✓ озноб;

✓ мышечные боли;

✓ артриты и артралгии;

✓ инъекция сосудов склер;

✓ конъюнктивит;

✓ простой герпес;

✓ тахикардия.

Сезонность характерна для многих инфекционных болезней, и выделение групп заболеваний в зависимости от этого показателя помогает в постановке диагноза.

Четко выраженная (облигатная) сезонность отмечается при инфекционных болезнях с трансмиссивными путями передачи и обусловлена жизненным циклом переносчиков.

К таким болезням относятся: клещевой энцефалит, боррелиоз, клещевой сыпной североазиатский тиф, лейшманиозы, малярия (местная). При некоторых инфекционных болезнях сезонность четко выражена, но не является обязательной (факультативная). Например, грипп и эпидемический паротит, как правило, характеризуются зимне-весенней сезонностью. Очень редко встречаются летом. Для других болезней типична летняя сезонность (дизентерия, лептоспироз, сальмонеллезы и прочие), энтеровирусные болезни чаще встречаются в конце лета – в начале осени. Наибольшее число случаев ГЛПС регистрируется с мая по октябрь-ноябрь с максимальным подъемом в июне-сентябре, что обусловлено увеличением численности грызунов, частыми посещениями леса, выездами на рыбалку, сельскохозяйственными работами. Вспышка в ноябре связана с миграцией грызунов в жилые помещения.

Основные виды лихорадки

С практической точки зрения лихорадочные состояния удобно подразделять на 2 категории: острые и хронические.

Острая лихорадка констатируется в случаях повышения температуры тела в сроки до 15 дней.

Причины развития острой лихорадки:

✓ инфекционные заболевания;

✓ инфекционно-воспалительные заболевания;

✓ неинфекционные заболевания.

В большинстве случаев причиной острой лихорадки становятся инфекционные заболевания. В типичных случаях они быстро заканчиваются выздоровлением, и точный диагноз установить не удается. Как правило, недиагностированные остропротекающие инфекционные болезни бывают вирусного происхождения. Нецелесообразно проводить тесты на все известные вирусы, так как существует значительное количество неустановленных вирусов, патогенных для человека.

Для большинства ОРВИ характерна лихорадка менее пяти дней, а при ее пролонгировании следует думать о бактериальных осложнениях, которые переходят в раздел инфекционно-воспалительных лихорадок. Их просто диагностировать на основании знания особенностей клинической картины и данных параклинических методов обследования. Кроме того, эти инфекции хорошо поддаются химиотерапевтическому лечению. Вместе с тем некоторые ОРВИ могут характеризоваться более длительной лихорадкой: до 10-14 дней. К таким ОРВИ относятся, например, аденовирусная и энтеровирусная инфекция.

Для инфекционных болезней характерны:

Острое начало и общеинфекционные симптомы:

✓ интоксикация^[1];

✓ сыпь;

✓ лимфаденопатия;

✓ гепатолиенальный синдром;

✓ желтуха;

✓ диспепсия;

✓ катарально-респираторный синдром;

✓ дизурия, боль в пояснице;

✓ менингеальные знаки;

✓ миалгии, артралгии;

✓ уровень лейкоцитов выше 12 000 или ниже 5000 в 1 мм³.

NB! Для инфекционного характера лихорадки необходимо сочетание нескольких признаков, при этом интоксикация наблюдается всегда.

1. Патогномоничные признаки (например, пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори):

✓ пятна Вольского-Филатова-Коплика на слизистой ротовой полости характерны для кори;

✓ особый кашель – судорожный с репризами – характерен для коклюша;

✓ опистотонус – характерный симптом столбняка;

✓ водобоязнь – отличительная черта бешенства;

✓ визикулезная сыпь по ходу нервных столбов – менингококковая инфекция.

Ни один из перечисленных симптомов не является специфичным только для инфекционных болезней. Большинство из этих признаков отмечают и при неинфекционных заболеваниях, например при остром лейкозе или системной красной волчанке. Заподозрить инфекционную патологию позволяет сочетание нескольких перечисленных признаков и эпиданамнез:

1) в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта;

2) не было ли в доме гостей из других регионов;

3) пребывание в организованном коллективе (школы, детские сады);

4) проживание в общежитии, воинской части и др.;

5) контакт с больными воздушно-капельными инфекциями;

6) наличие схожих симптомов у контактных лиц;

7) сведения о вакцинации;

8) путешествия в тропические страны или в районы, эндемичные по инфекционным болезням;

9) пребывание в районах стихийных бедствий;

10) сезонность;

11) зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овцами, собаками, кошками, грызунами, птицами);

12) личные увлечения (охота, рыбалка) и гастрономические предпочтения;

13) данные о сексуальном партнере.

NB! Отсутствие сведений о контактах с больными инфекционными заболеваниями НЕ исключает наличия у больного инфекционной патологии.

Значение отдельных клинических симптомов и синдромов для дифференциальной диагностики острой инфекционной лихорадки

Наличие конкретных клинических симптомов и синдромов помогает в дифференциальной диагностике лихорадки и позволяет диагностировать основное заболевание.

Синдром экзантем

Поражение кожи (экзантема) и слизистых оболочек (энантема) отмечается при многих инфекционных болезнях и имеет большое значение в постановке диагноза. Однако экзантема может появляться и при соматических заболеваниях – аллергические сыпи лекарственного и пищевого генеза, болезнь Верльгофа, Шенлейн-Геноха.

Наибольшее диагностическое значение имеют первичные (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узелок, пузырь, везикула, пустула, волдырь), реже – вторичные элементы (чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец).

Так, точечная экзантема характерна для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилококковой инфекции, потницы.

Пятнистая сыпь выявляется при кори, краснухе, энтеровирусной инфекции, инфекционной эритеме Розенберга и Тшамера.

Макулезная сыпь (стрептококки, микоплазмы, парвовирусы, Коксаки, хламидии, тиф).

Макулопапулезная (корь, краснуха, цитомегаловирус, гепатит В, ротавирусы, риккетсии иерсинии, сифилис, глисты).

Крапивница (вирус Эпштейна-Барр, микоплазмы, шигеллы, иерсинии, малярия, лямблии, трихомонады, все глистные инвазии).

Папулезная или узловатая (микобактерии, трепонемы, лейшмании, кандиды).

Везикулярная (ветряная оспа, Коксаки A4, 5, 8,10,16, В1, 2, 3; стрептококки, стафилококки).

Везикулезно-пустулезная сыпь определяется при ветряной оспе, оспе обезьян, герпетической инфекции, стрептодермии.

Петехии/пурпура (болезнь Шенлейн-Геноха, цитомегаловирус, Коксаки A4, 9, В2-4, ротавирусы, риккетсии, микоплазмы, нейссерии, борелии, токсоплазмы).

Смешанные экзантемы выявляются при тифо-паратифозных заболеваниях, сыпном тифе, токсикодермиях.

ВАЖНО! Инфекционные экзантемы сопровождаются лихорадкой и интоксикацией.

Необходимо выяснить наличие контактов с инфекционными больными с подобными клиническими проявлениями, определить характер элементов, их преимущественную локализацию, оценить порядок высыпания, например поэтапное высыпание (при краснухе и кори) и исчезновение сыпи, наличие последующего шелушения (чешуйчатого при кори и пластинчатого при скарлатине) и пигментации кожи на месте исчезнувшего элемента (сыпной тиф).

Следует обращать внимание на наличие одновременно с экзантемой соответствующего типа энантемы (сыпной тиф, корь, ветряная оспа). При некоторых заболеваниях они появляются еще в продромальном периоде. Например, патогномоничный синдром при кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика.