Кохлеарная имплантация и слухоречевая реабилитация глухих детей и взрослых

Сравнение принципа действия кохлеарного импланта и слухового аппарата Ниже представлены краткие ответы на наиболее часто задаваемые пациентами и специалистами вопросы по поводу кохлеарной имплантации. С этой информацией сурдопедагогу рекомендуется начать знакомство пациентов и их близких, принимающих решение о возможности ее проведения пациенту.

Настоящее развитие кохлеарных имплантов (КИ) стало возможным с появлением биоматериалов

Следует прежде всего сказать, что в целом пациент с КИ ведет такой же образ жизни, как и другие люди. Многие наши пациенты, в том числе и дети, активно занимаются спортом. Но пациент с КИ должен соблюдать определенные меры предосторожности.

Почему нужно носить слуховой аппарат вместе с кохлеарным имплантом? 1. Это обеспечивает бинауральный слух, что улучшает локализацию звука в пространстве, повышает помехоустойчивость восприятия речи при реверберации и в шуме. Взрослые пациенты, использующие СА с КИ, отмечают,

Кохлеарный имплант и слуховой аппарат Если пациент носил слуховые аппараты, то после операции он продолжает носить аппарат на не имплантированном ухе. После включения процессора КИ режим ношения КИ и слухового аппарата в период настройки процессора КИ у каждого конкретного пациента согласовывается совместно с аудиологом и сурдопедагогом. Существует несколько подходов. Это связано с мнением о том, что поскольку звуки речи, передаваемые КИ и слуховым аппаратом, отличаются, то это мешает ребенку/ взрослому хорошо слышать с КИ. Но тот факт, что за рубежом 60–70 % детей с КИ продолжают использовать слуховой аппарат на втором ухе, свидетельствует, что мозг научается успешно интегрировать эту информацию. Сейчас разработаны модели КИ, сочетающие использование КИ и слухового аппарата на одном ухе. Эти модели предназначены для людей с хорошими низкочастотными остатками слуха, обеспечивая им лучшее качество воспринимаемой речи. Это отличное доказательство возможности успешной интеграции мозгом информации от КИ и СА. Часть специалистов рекомендует снимать слуховой аппарат у ребенка после подключения процессора КИ также потому, что в этом случае у ребенка быстрее проявляются реакции на звуки с КИ. Но, к сожалению, потом дети отказываются носить слуховой аппарат на втором ухе. Мировая практика показывает, что пациент может продолжать носить слуховой аппарат вместе с КИ после подключения процессора. В этих случаях ребенок не отвыкает от слухового аппарата, и, значит, у него продолжают развиваться слуховые центры неимплантированного уха. А это очень важно для имплантации на этом ухе в будущем. Хотя в этом случае у ребенка реакции на звуки могут появиться на несколько дней позднее, но, проиграв на «короткой дистанции», мы выигрываем более важную «длинную» дистанцию. Если ребенок продолжает носить слуховой аппарат после подключения процессора, то при адаптации ребенка к использованию КИ в течение 3–4 недель занятия желательно проводить только с КИ, чтобы ребенок научился узнавать звуки с КИ. Впоследствии на занятиях по развитию слуха часть времени занимаются с одним КИ, а часть времени с КИ и СА. При этом в течение дня ребенок может носить и КИ, и слуховой аппарат. Ребенок может также часть времени (1/3) носить один КИ. Через 3–4 недели пациент может постоянно носить оба устройства, в том числе и на занятиях. Такой режим особенно важен для детей, которые постоянно носили до операции слуховые аппараты и пользовались остаточным слухом. Эти дети сначала плохо узнают знакомые слова и звуки с КИ. Они очень переживают, если их заставляют носить только КИ, потому что с ним они не понимают окружающих. Родители не должны волноваться, если с КИ ребенок сначала не узнает слова, которые он узнавал со слуховым аппаратом. Эта ситуация напоминает ощущения позднооглохших людей, слуховые ощущения которых в первые дни использования КИ очень отличаются от образов слов, хранящихся в их памяти. Через 1–2 недели занятий ребенок начинает узнавать с КИ знакомые слова, впоследствии он быстро учится узнавать новые слова и звуки. При этом необходима перенастройка слухового аппарата (уменьшение уровня усиления, выключение высоких частот). Почему нужно носить слуховой аппарат

Занятия спортом, игры, досуг При выборе вида спорта, игр, занятий в свободное время, которым будет заниматься взрослый или ребенок с КИ, следует учесть несколько моментов: • необходимость защиты внешней части КИ от механического повреждения, влажности, пыли, песка; • необходимость защиты головы и внутренней части КИ от ударов; • необходимость слышания инструкций и предупреждений; • практичность; • комфорт. Следует еще раз напомнить, что КИ особенно чувствителен к повреждениям в первые 6 недель после операции, поэтому в этот период следует соблюдать максимальную осторожность. Ниже представлены необходимые требования к безопасности при занятиях разным видами спорта, играми, увлечениями. Игровые и бесконтактные виды спорта (например, футбол, хоккей, волейбол, баскетбол). Рекомендуется снимать внешнюю часть КИ. Если есть риск удара по голове во время игры, необходимо снимать внешнюю часть и надевать на голову какую-нибудь защитную шапочку. Контактные виды спорта (бокс, кик-бокс, регби, хоккей на льду). Пользователи КИ не должны заниматься видами спорта, в которых физические повреждения, давление и удары по голове неизбежны и высоковероятны. Виды спорта, в которых рекомендуется использование шлема (например, велосипед, верховая езда, парусный спорт). Занятия этими видами спорта разрешаются. Шлем будет защищать имплантированную сторону головы от любых ударов. Шлем должен быть хорошего качества.

соотносить звук с производящим этот звук предметом или действием (стук в дверь, журчание воды в раковине) – объяснить значение звука; 10) следует учить ребенка узнавать звуки речи. Это необходимо для развития способности запоминать новые слова на слух. Умение различать акустически сходные звуки речи также используется для контроля правильности настройки процессора КИ; 11) у маленьких детей важно стимулировать любые голосовые реакции и попытки говорить, предлагая ребенку повторить произносимые вами слова или ответить на вопрос, давая ему образец ответа; 12) важно постоянно объяснять ребенку значение новых слов и фраз, проверять их понимание, стимулировать самостоятельное их использование, а не только повторение; 13) при общении с ребенком важно часто задавать ему вопросы, хотя первое время вам часто будет нужно самим на них отвечать. Это способствует развитию у ребенка мышления, понимания речи, а позднее стремления и умения самому задавать вопросы; 14) для улучшения восприятия речи педагога в классе или групповых занятиях в детском саду (в помещениях с высокой реверберацией и шумом) детям рекомендуется использовать FM-системы (системы «учитель – ученик»), которые передают речь педагога в процессор КИ без окружающих шумов (см. разд. 4.5); 15) двуязычие в семье создает дополнительные сложности для слухоречевого развития ребенка с КИ. Поэтому по возможности надо, чтобы в семье первые 1–2 года говорили на одном языке.

Оптимальные условия для развития слухоречевого восприятия и речи у детей/взрослых с КИ Учитывая особенности восприятия звуков и речи у ребенка с КИ, мы должны создать оптимальные условия для развития у него слуха и понимания речи. Вот они: 1) ребенок должен постоянно носить КИ, и процессор КИ должен быть хорошо настроен; 2) во время занятий следует исключить шумы. Заниматься лучше в помещении, где низкий уровень отражения звуков от стен и потолка (есть занавески, ковры, мебель); 3) при общении с ребенком лучше находиться рядом с ним со стороны импланта на расстоянии до 1 м или перед ним; 4) прежде чем говорить с ребенком, надо привлечь его внимание к себе; 5) при общении с ребенком лучше говорить простыми короткими фразами, выделяя голосом ключевые слова фразы; 6) говорить с ребенком надо голосом разговорной громкости, чуть медленнее, напевно, отчетливо произнося слова, НО СЛИТНО; 7) ребенок лучше запоминает и понимает речь, если слова и фразы повторяются; 8) надо выделять голосом наиболее тихие части слов, предлоги, окончания, безударные слоги; 9) следует постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам и речи, повторить услышанный звук с ребенком (произвести с ним действие). Это особенно важно в первый год после имплантации. Если ребенок услышал звук, надо научить его искать источник звука. Он может это сделать, только если звук повторяется или долгий. Ранооглохших детей важно учить соотносить

Особенности восприятия речи и звуков пациентом с КИ 1. Звуки и речь, передаваемые КИ в слуховую систему, отличаются от тех, которые передаются нормально работающей улиткой, поэтому даже позднооглохшие дети/ взрослые сначала не узнают знакомые слова и звуки. Но в речевых сигналах, передаваемых КИ, содержится вся лингвистическая информация, необходимая для восприятия речи. Требуется время и специальные занятия, чтобы пациент научился это делать. Дети, использовавшие слуховой аппарат, также сначала не узнают знакомые слова и должны учиться слышать заново. Но они очень быстро научаются узнавать с КИ знакомые слова. 2. Из-за того, что КИ преобразует звуки и речь не так хорошо, как улитка, дети/взрослые и после обучения слышат не так четко, как нормально слышащие. Это приводит к тому, что даже после длительного использования КИ они медленнее обрабатывают речь, процесс слушания требует от них напряжения, они плохо понимают речь в шумных условиях. 3. Даже когда достигнута оптимальная настройка процессора импланта, пороги слуха пациента составляют 25–40 дБ и соответствуют I степени тугоухости (см. рис. 5), что затрудняет восприятие наиболее тихих частей слов – окончаний, предлогов, приставок, тихих согласных (п, т, к, ф, ц, х, в) при общении с ним тихим голосом и на расстоянии. 4. У детей не сформировано или недостаточно сформировано внимание к окружающим звукам. Поэтому на начальных этапах надо постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам, а позднее привлекать его внимание, когда к нему обращаются. 5. Пациент плохо локализует звук в пространстве. Он не может это сделать, если это короткие звуки, не может определить, идет звук спереди или сзади, если не видит источник звука. 6. Дети/взрослые хуже воспринимают речь, если говорящий находится сзади и с противоположной стороны от импланта, особенно в первый год использования КИ. 7. Если ребенок не имел слухового опыта, то он медленно научается обнаруживать и различать звуки. 8. Ребенок/взрослый плохо воспринимает речь, если она не обращена к нему (при общении нескольких людей, при обращении к детям при групповых занятиях) и не привлечено его внимание. 9. После включения процессора КИ при правильной слухоречевой работе у ранооглохших детей достаточно быстро развивается слуховое восприятие (6–18 мес.), и по состоянию слуха они приближаются к детям с I степенью тугоухости. При этом уровень развития восприятия речи на слух и собственной речи у них такие же, как у глухого ребенка. На первый план при этом выступают трудности запоминания речевого материала, нарушения слухового внимания. Ребенок плохо запоминает звуковые образы окружающей среды и слова. Все это результат несформированности у ребенка центральных слуховых процессов и связано с тем, что слуховые центры мозга до имплантации не получали информацию и не развивались. Чем в более позднем возрасте имплантирован ребенок, тем сильнее это выражено. По существу, после имплантации такой ребенок является ярким примером центральных расстройств слуха и напоминает ребенка с сенсомоторной алалией. По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребенка развиваются центральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память. Проблемы памяти и внимания обычно сохраняются у таких детей в течение 2–3 лет. Если у ребенка есть сопутствующие расстройства нервной системы (например, общее нарушение внимания в синдроме минимальной мозговой дисфункции) и поражение слуховых центров мозга, то эти нарушения сохраняются дольше.

Восприятие звуков пациентом с кохлеарным имплантом Особенности слухового восприятия детей и взрослых с КИ определяются тремя основными причинами: • искажением звуков и речи, передаваемых КИ в слуховую систему; • несформированностью (у ранооглохших пациентов) и/или нарушением центральных слуховых процессов различной степени, что проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости обработки речи, прежде всего в первые годы после имплантации; • монауральным восприятием – кохлеарная имплантация проводится обычно на одно ухо, а взаимодействие двух ушей необходимо для локализации звука в пространстве, восприятия речи в шумах и в помещении с сильным отражением звуков (реверберацией).