Вот почему я врач. Медики рассказывают о самых незабываемых моментах своей работы

3
Меняя дух времени. Лоренс Клотц

Если вы мужчина определенного возраста или вторая половинка этого мужчины, вам почти наверняка знакомы буквы ПСА. И вы знаете, что, если врач видит в анализе крови слишком высокие значения ПСА, с вами будут говорить о раке. Но сегодня этот разговор сильно отличается от беседы, которую с вами провели бы еще не так давно. Сейчас все гораздо проще. Во многом благодаря Лоренсу Клотцу – хирургу-онкоурологу, работающему в больнице Саннибрук в Торонто.

ПСА – сокращение от «простатспецифический антиген». Это белок, который называется так потому, что его вырабатывают только клетки простаты и никакого другого органа. Все клетки простаты синтезируют ПСА, даже здоровые, но в гораздо больших количествах он попадает в кровь из раковых клеток простаты – раз в десять больше, чем из здоровых. В 1970–1980-х годах измерение ПСА стало скрининговым методом для выявления рака простаты. Вы делали анализ крови для измерения уровня ПСА. Если он оказывался повышен, пациенту говорили, что у него велик риск рака простаты.

Идея была великолепной, но появились две проблемы. Прежде всего, ПСА синтезируется и в раковых клетках простаты, и в здоровых, так что у людей с увеличенной простатой тоже нередко находили повышенный уровень ПСА. Таким образом, этот скрининговый тест мог давать ложноположительные результаты.

Вторая и более серьезная проблема состоит в том, что низкозлокачественный рак простаты в норме развивается с возрастом. По мере того как мужчина становится старше, вероятность того, что у него рак простаты, возрастает.

В любой группе шестидесятипятилетних мужчин около двух третей имеют тот или иной рак простаты.

Но риск умереть в течение оставшейся жизни именно от этого заболевания составляет около трех процентов. Имеется огромная диспропорция между теми, у кого есть небольшие участки злокачественных изменений в простате, и теми, кто на самом деле умирает от этой болезни – разница в двадцать-тридцать раз. Однако в конце 1980-х использование ПСА в качестве скринингового теста вызывало большой энтузиазм. Если уровень ПСА был повышен, делали биопсию, которая часто показывала эти небольшие участки низкорискового рака. Почти всем этим мужчинам назначали агрессивное лечение.

Позвольте подчеркнуть, что я хирург-уролог. За свою карьеру я провел около двух тысяч радикальных простатэктомий. Таким образом, я не терапевтический нигилист (так называют тех, кто верит, что делать операцию нет смысла). Хирургия – великолепное средство для определенных пациентов – тех, чьей жизни угрожает рак. К сожалению, лечение рака простаты совсем не то же самое, что аппендэктомия. Когда вам удаляют аппендикс, вы выздоравливаете и становитесь таким же, как прежде. Радикальное лечение рака простаты влечет за совой долговременные последствия и снижает качество жизни. Оно может привести к эректильной дисфункции и потере контроля над мочеиспусканием. Кроме того, облучение влияет на прямую кишку.

Еще одно, что вы должны понимать: смерть, которую вы предотвращаете операцией или облучением – это не смерть, которая наступила бы в течение года или двух. До нее еще лет десять-пятнадцать. Средний пациент, умирающий от рака простаты, довольно стар. Ему в любом случае остается не так много лет.

Когда ПСА-скрининг начали делать в Канаде, рак диагностировали у неожиданно большого числа пациентов. Рост заболеваемости оказался впечатляющим – огромный скачок. Высокий уровень ПСА у пациентов мог отмечаться из-за увеличенной простаты или из-за того, что у них и впрямь был рак. Им делали биопсию. И если обнаруживали низкорисковый рак, то девяносто пять процентов таких пациентов лечили радикально – прибегали и к операции, и к лучевой терапии. Неудивительно, что они страдали от побочных эффектов. В результате начало возрастать беспокойство по поводу гипердиагностики и чрезмерного лечения. В то время было известно или, по крайней мере, многие полагали, что у некоторых из пациентов болезнь вялотекущая – то есть опухоль росла медленно и не метастазировала. Она увеличивалась так медленно, что не могла создать каких-либо настоящих проблем. Но способа консервативного лечения этих пациентов не существовало.

Как-то раз я обедал с двумя радиологами-онкологами, Ричардом Чу и Сирилом Данжу, и мы решили, что к концу обеда должны придумать какую-нибудь стратегию, помогающую снизить частоту чрезмерно интенсивного лечения. Так что мы сидели и в прямом смысле пережевывали различные идеи.

Тогда было хорошо известно, что у большинства пациентов уровень ПСА повышен лишь незначительно. Кроме того мы знали, что у большей части пациентов с тяжелой формой рака простаты уровень ПСА гораздо выше. Но лечили их одинаково. И мы пришли к простой идее: почему бы не взять людей с относительно низким ПСА и не понаблюдать? Если уровень маркера растет быстро, мы приступаем к лечению. Но если он стабилен, мы ничего не делаем, просто продолжаем наблюдать и время от времени повторяем биопсию, чтобы проверить, есть ли изменения. Действительно простой план. Тогда не было слова, чтобы описать подобный подход, и я остановился на термине «активное наблюдение», который с тех пор стал известен всему миру. Но не сразу.

Мы получили грант от Канадского общества изучения рака (Prostate Cancer Canada) и приступили к консервативному ведению пациентов с низкорисковым раком простаты. Мы отслеживали ПСА. Мы повторяли биопсии. Примерно у четверти мужчин – а со временем и у трети – обнаруживали более серьезную форму рака, и таких пациентов лечили. Но с остальными не делали ничего. Просто продолжали наблюдать. Мы опубликовали результаты спустя пять лет, в 2002 году.

У нас было двести пятьдесят пациентов и ни одной смерти.

Это породило бурю споров. Как вы можете представить, среди тех наших коллег, которые зарабатывают на жизнь, удаляя простаты или облучая простаты, идея не лечить пациентов не встретила серьезной поддержки.

Но кое-кто искренне беспокоился из-за того, что пациенты окажутся недолечены и умрут, что увеличится число смертей, которых можно было избежать. Итак, на первых порах наша идея встретила немало критики, ее обсуждали, и многим она не нравилась. Я слышал что-то вроде: «Доктору Клотцу плевать, что пациенты будут умирать от рака простаты – а это несомненно случится с теми, кто воспользуется его подходом». Ну и прочие подобные удары в спину.

В нашей первой публикации мы описали три года наблюдений, но проблема с раком простаты в том, что он становится смертельным через десять-пятнадцать лет. Он прогрессирует медленно, и чаще отмечаются локализованные формы заболевания, так что его можно контролировать в течение многих лет. Одним из главных критических посылов было: «Вы слишком рано делаете выводы. Вот увидите. Понаблюдайте этих пациентов еще пять или десять лет, и вы обнаружите, как все посыплется. Уровень смертности возрастет слишком быстро».

Но этого не произошло. В нашем докладе по итогам пятилетних наблюдений смертность равнялась нулю. Через десять лет было несколько случаев. Мы наблюдали около четырнадцати тысяч пациентов, из которых умерли, может быть, пятнадцать или двадцать человек. Да, некоторые пациенты умерли от рака простаты, и, конечно, каждая такая смерть была трагедией. Но достичь стопроцентной выживаемости невозможно. При этом примерно в пятнадцать раз больше человек умерли от других причин и около семисот пациентов избежали лечения и его побочных эффектов. Мрачные предсказания критиков не оправдались вовсе. Пациенты с раком простаты не стали умирать толпами, и уровень смертности остается очень низким.

В самом начале пациенты тоже были скептично настроены. Вы говорите пациенту: «Биопсия показала рак, но лечение вам не нужно». И он смотрит на вас, будто думая: «Что за псих достался мне во врачи?»

Идея благоприятного течения рака, гипердиагностики рака, рака как естественной части старения не соответствовала духу того времени. Насыщенные дискуссии продолжались лет десять. Но в конце концов, к моему удивлению, мир принял наш образ мыслей, и сегодня активное наблюдение считается предпочтительным методом лечения низкорискового рака предстательной железы практически повсеместно. И еще позвольте рассказать, как эта идея вернулась ко мне.

Года два или три назад я побывал на конференции Американского общества клинической онкологии. Это одно из крупнейших медицинских мероприятий, в котором участвуют около двадцати тысяч человек. Я не посещаю эти собрания регулярно, но на том обнаружил секцию, посвященную гипердиагностике и чрезмерному лечению, что, очевидно, меня привлекло. Я подумал: «Ладно, это интересно. Схожу-ка посмотрю».

Оказалось, секция посвящена гипердиагностике и чрезмерному лечению рака груди. И вот сижу в зале, где находится около двух тысяч человек, большинство из которых – специалисты по раку груди.

Правда в том, что врачи работают в своего рода изолированных бункерах. Я знаю множество людей по всему миру, которые специализируются на раке простаты или онкоурологии в целом, но совершенно не знаю тех, кто занимается раком груди, а им ничего не известно обо мне. Так что я сидел в зале, где было около двух тысяч человек, среди которых не нашлось ни одной знакомой души.

Собравшиеся завели разговор о том, как сильно они обеспокоены чрезмерно интенсивным лечением рака груди. И начали показывать мои данные. Один слайд за другим. Какая-то женщина сказала: «Это выяснили те парни, что занимаются раком простаты». Я подумал: «Они используют термин “активное наблюдение” и демонстрируют мои данные». Ух ты! Я повлиял не только на свою область деятельности, но и на другие. Это действительно нечто!

Когда та докладчица закончила презентацию, я подошел к микрофону и сказал: «Потрясающий доклад. Хочу, чтобы вы знали: я Лоренц Клотц – автор исследований, которые вы только что цитировали».

Две тысячи человек, ни одного их которых я не знал, аплодировали мне стоя. Они признали, что это был прорыв.

На мой взгляд, то, что активное наблюдение признали эффективным способом ведения пациентов с раком простаты, само по себе вызывало удовлетворение.

Но теперь я увидел, что повлиял и на лечение рака молочной железы – болезни, с которой я никогда не имел дела, которая вообще не относится к моей области. То был один из кульминационных моментов всей моей карьеры.

С тех пор активное наблюдение приобретает все более широкое признание. При раке яичек, почек и множестве других онкологических заболеваний продвигается консервативная терапия. Я не знаю ни одного медика, который не заботился бы о том, правильно ли он лечит пациентов. Поэтому я знал: если удастся убедить врачей, которые оперируют пациентов при первых признаках рака, что это неправильно, что их выбор больше не находится в серой зоне, что есть только черное и белое, то они изменят подход. Так и произошло.

4
Дар зрения. Уильям Диксон

За последние годы медицина достигла поразительного прогресса. Но когда появляются новые процедуры, порой требуется длительное время, чтобы их улучшить, и первые пациенты могут столкнуться с неудовлетворительными результатами. А те, кто слышит о плохих результатах у других, неохотно следуют их примеру.

Уильям Диксон – офтальмолог из Торонто. Ему пришлось преодолеть сопротивление пациентки, которой он надеялся вернуть дар зрения.

Жили-были две сестры. Назовем их Дороти и Бетти. Дороти старшая. У обеих развилась макулярная дистрофия роговицы. Это редкое состояние, но оно генетически обусловлено, так что неудивительно, что обе сестры его унаследовали.

Из-за болезни передняя часть их глаз, роговица, стала мутной. Ближе к тридцати пяти годам они могли лишь отличить свет от тьмы и, возможно, разглядеть собственную руку, если поднести ее прямо к лицу. Они видели мир словно через покрытое инеем стекло. Они знали, что снаружи что-то есть, и могли различать тени, но не более того.

Дороти начала лечение ближе к концу 1940-х годов или, возможно, в начале 1950-х. В то время пересадку роговицы делали только в Нью-Йорке, так что она отправилась туда к знаменитому офтальмологу. Опыт был не из приятных. Швы, удерживавшие трансплантат, оказались довольно толстыми. Уверен, каждый раз, когда Дороти моргала, они ощущались как горсть камешков в глазах. К тому же швы были наложены так, что соединение оказалось не водонепроницаемым, так что она должна была оставаться в постели как минимум две недели после операции, совершенно ничего не делая. Ее кормила нянечка. Дороти не могла встать и пройтись. Ей приходилось пользоваться судном.

Швы сняли только через полтора-два месяца. И в довершение всего операция не помогла. Вернувшись домой, Дороти продолжила жить так же, как и до операции.

Ее сестра Бетти посмотрела на все это и решила: «Что ж, не буду ничего делать». Она была вполне счастлива и независима. Она вышла замуж и родила дочь. Когда она окончательно ослепла, завела собаку-поводыря, которую везде брала с собой, если шла пешком. Если ей надо было попасть куда-то подальше, муж отвозил ее на машине. Многие годы она была здоровой, хорошо адаптированной слепой женщиной.

Но однажды она поступила в отделение неотложной помощи с резкой болью в глазу. Один из наших ординаторов осмотрел ее и увидел, что роговица непрозрачная, но на одном глазу есть что-то вроде царапины, именно это и вызывало боль. Бетти пролечилась, и все прошло.

Однако довольно скоро Бетти стала приезжать к нам с болью в глазу примерно раз в месяц. Ординатор спросил, почему она не сделала трансплантацию роговицы, и Бетти сказала:

– О, моя сестра ее делала, и ей не помогло, так что не хочу рисковать. Сейчас я довольно независима и могу делать все, что хочу.

Так продолжалось еще несколько месяцев, но наконец Бетти согласилась встретиться со мной и поговорить о трансплантации. Я обследовал ее и увидел, что поверхность глаз разрушается. Если вы когда-нибудь царапали глазное яблоко, то знаете, что это очень больно. И вот почему: клетки на поверхности глаза расположены в пять слоев. Нервы, обеспечивающие чувствительность глаза и сообщающие вам, что с его клетками что-то не так, обычно заканчиваются примерно за два слоя от поверхности. Если вы поцарапаете глаз ногтем или кусочком бумаги, то как раз достигнете третьего слоя, который содержит много нервов. После этого каждый раз, как вы моргаете, становится больно. Но при макулярной дистрофии царапины не нужны. Верхние слои просто отходят, обнажая нервы и вызывая боль. Именно это произошло с Бетти.

Я сказал:

– Трансплантация может не удаться, но в целом результаты сейчас значительно лучше, чем двадцать лет назад, когда операцию делали вашей сестре. У нас есть новые техники. Вашу сестру очень беспокоили швы, но сейчас шовный материал в два раза тоньше человеческого волоса. Вам не придется лежать в кровати. Швы будут сохраняться в течение года, и они не причинят вам неудобства. У вас есть реальный шанс увидеть все своими глазами.

Решение далось ей нелегко. Вы, возможно, скажете: «Она уже была слепа. Хуже не стало бы». Но на самом деле хуже могло стать: на тот момент Бетти по крайней мере различала свет и тьму. Если бы трансплантация не удалась, то лишилась бы и этой возможности. А если не отличаешь свет от темноты, то не можешь сказать, день сейчас или ночь, и не знаешь, следует ли бодрствовать или спать. Это сильно дезориентирует. Поэтому, когда пациент говорит: «Я хочу сохранить восприятие света», – это имеет немалое значение.

Бетти немного поразмыслила и в конце концов пришла к выводу, что вполне может пойти и сделать операцию. Ей пересадили роговицу, что до сих пор остается единственным возможным лечением в подобных случаях.

К счастью, все прошло хорошо. Она излечилась, как и ожидалось. Разительные изменения можно было заметить, даже просто взглянув в ее глаза. Стали различимы радужка и зрачок. До операции вы бы ничего этого не увидели. В передней части каждого ее глаза было нечто вроде белого облака.

Бетти надела очки и впервые за двадцать восемь лет увидела свою дочь. Думаю, она еще кое-что различала, когда малышка только родилась, но с тех пор не могла видеть ее ясно. Бетти любила дочь, но никогда ее не видела.

Мы спросили Бетти, не согласится ли она поучаствовать в рекламе, чтобы побудить людей жертвовать глаза после смерти в глазной банк. Она согласилась и во время интервью ее спросили:

– Что вам действительно нравится в возможности видеть?

Она почти разрыдалась:

– Мир так прекрасен!

Я подумал: «Ух ты, как здорово! До чего хорошо, что я этим занимаюсь!» Но на этом история не заканчивается. Через два или три года после операции Бетти вошла ко мне в кабинет, и я подумал, что она выглядит как-то иначе. И впрямь. Она посмотрела на себя в зеркало – на лицо, которое она не видела тридцать лет, – и сказала: «Это ужасно. Я вся в морщинах». Так что она пошла и сделала подтяжку лица. Что же, вполне обоснованный поступок.

А еще через десять лет Дороти решилась:

– Возможно, мне стоит попробовать снова. Может быть, в этот раз все получится.

Она поехала и сделала операцию, и, к счастью для нее, вторая пересадка удалась. Она прожила много лет и стала немного более независимой, потому что теперь благодаря хорошему зрению видела, куда идет.

На днях я сидел с друзьями, и мы разговорились о том, что бы мы сделали, если бы могли начать все сначала. Один из них сказал, что стал бы космонавтом. Другие говорили, что занялись бы тем или сем. Я же ответил, что стал бы офтальмологом. Я и правда наслаждаюсь тем, чем занимаюсь.

5
Когда пациент – твой учитель. Карен Девон

Когда мы размышляем об отношениях врача и пациента, почти всегда подразумеваем, что больной ищет помощи у обученного профессионала-медика. Что врач может сделать для пациента? Но иногда бывает и наоборот.

Карен Девон работает хирургом-эндокринологом в больнице женского колледжа в Торонто. Она пережила незабываемый опыт общения с пациентом – опыт, который глубоко взволновал ее.

В годы учебы я никак не могла решить, какую специальность выбрать. Я склонялась к хирургии, потому что в ней есть и технический, и творческий аспекты. И мне нравится работать руками. Многие пытались отговорить меня, поскольку считали, что я могу применять свои навыки более эффективно.

Но потом я повстречала пациента, который все прояснил.

Я работала в больнице под руководством хирурга-онколога. Однажды он отвел меня в сторону и сказал:

– Карен, я хочу, чтобы ты познакомилась с одним пациентом.

Это необычно. Обычно вы просто идете по списку и осматриваете всех по порядку. Итак, я познакомилась с пациентом – мужчиной лет сорока пяти, христианским пастором, которому уже довольно давно поставили диагноз «метастатический рак». После нескольких операций он и хирург сблизились благодаря своим духовным и религиозным убеждениям. Эти убеждения отличались от моих собственных, но связь между врачом и пациентом была очень убедительной. Таким образом, хирург занимался не только медицинскими проблемами пациента. Все было гораздо глубже.

В тот день мы осматривали пациента, потому что оставалась возможность для еще одной процедуры, которая могла бы немного продлить его жизнь и немного улучшить ее качество. Но в конечном счете он знал: что бы мы ни делали, у него остается от трех до шести месяцев. Ему сообщили об этом в конце июля, так что его целью было дожить до зимы и провести еще одно, последнее Рождество с семьей.

Вот и все, что я знала о нем на тот момент. Только позже я услыхала о проповеди, которую он произнес в своей церкви, после того как ему сообщили, что он умирает. В конце концов я отыскала запись. Он говорил прихожанам о своем заболевании и о хирурге, которого называл деликатным и сострадательным. Он сказал: «Если и есть слезы, я говорю вам, что это не слезы печали или сожаления, а слезы радости, которая переполняет меня до краев».

Он поблагодарил Господа за то, что тот позволил ему испытать любовь жены и ребенка: «Меня не разъедает страх, гнев, беспокойство или отчаяние. Какой бы ужасной ни была болезнь, я не жалею о ней. Во многих отношениях это дар, углубляющий мои отношения с Богом со всем удивлением и радостью, которые может принести этот опыт, в ожидании тайны того, что должно произойти».

В то время я ничего об этом не знала. Я знала лишь, что этот религиозный человек должен умереть через несколько месяцев. Итак, его положили в больницу и прооперировали. Он попросил включить какую-нибудь духовную музыку в операционной, и хирург ответил: «Конечно, никаких проблем». И пациент отлично перенес вмешательство.

Некоторое время спустя я шла по коридору. На самом деле я пыталась покинуть больницу, потому что всю ночь провела на дежурстве. Я хотела сбежать до того, как придет хирург и начнет обход, иначе я застряну еще на час или два, осматривая вместе с ним пациентов. А я очень устала. Когда я проходила мимо палаты этого пациента, он попросил меня зайти. Конечно, я зашла. Он усадил меня рядом с собой на постель и сказал:

– Я хочу вам кое-что показать.

Я села, и он достал ноутбук. Нажимая на клавиши, он объяснил, что у него есть сын, которому около девяти лет. Он заплатил компании, которая занималась расследованиями, чтобы те сделали фото его сына и обработали снимок, чтобы показать, как мальчик будет выглядеть, когда станет мужчиной. Потому что, разумеется, он знал, что не проживет достаточно долго для того, чтобы самому увидеть это превращение.

Он с радостью показывал мне фото своего выросшего сына. Очевидно, ему было грустно, но смысл его послания заключался вот в чем: «посмотрите, каким чудесным он станет». С одной стороны, это было очень жизнеутверждающе. Но с другой – я всегда была довольно эмоциональна, да к тому же почти не спала ночью, так что я проплакала почти все время, пока была с ним.

Потом он сказал:

– Я хочу подарить вам кое-что.

Он дал мне мраморный шарик и распечатку истории. По его словам, когда ему дали в лучшем случае полгода жизни, он заказал в Мехико несколько сотен мраморных шариков – красивых, с ручной росписью. Потом он отсчитал сто восемьдесят два – по одному на каждый день оставшейся жизни – и сложил их в сосуд.

Он размышлял о том, как мало там шариков и как драгоценен каждый из них. И он дарил по мраморному шарику каждому, кто был добр к нему. Он сказал, что хочет дать мне один – мне, маленькой студентке-медику.

Я не знаю, какое влияние оказала на него, но он определенно изменил меня. Покидая палату, я была сама не своя.

Он пережил Рождество и потом скончался.

Я все еще храню мраморный шарик.

Тогда я была очень молода, но, оглядываясь назад, я действительно думаю, что его предназначением было научить меня чему-то или заставить поверить во что-то. Я до сих пор точно не знаю, в чем состояло его послание, но оно возымело желаемый эффект, потому что я никогда его не забывала. Встреча с ним укрепила мое желание стать хирургом. Именно таким способом я хотела бы взаимодействовать с людьми.

Я не тот, кто может помочь, когда дела идут хорошо. У меня другой склад личности. Я хотела противостоять серьезным болезням и создавать сильные связи.

Есть врачи, которых больше всего восхищают научные, теоретические разделы медицины. Конечно, я пользуюсь медицинскими знаниями каждый день. Иногда они спасают жизнь. Иногда меняют ее. Иногда это просто паллиативная помощь. Но самыми важными для меня всегда были связи между людьми. Мне нравится думать и хочется надеяться, что, вторгаясь в очень личные, важные сферы чьей-то жизни, я могу всерьез на что-то повлиять.