До слез. Истории из отделения неотложной помощи

Как лечить родственников

Всем известно, что лечить родственников – неблагодарное дело. Это чистая правда, и вчера вечером мне пришлось в этом убедиться…

У нас в отделении была самая спокойная ночь за долгое время. Не было ни одного пациента. И тут привезли дедушку моей жены: ему за 90, у него старческое слабоумие. Последние несколько лет он был не в себе и находился в доме престарелых. Персонал вызвал скорую, потому что дедушке стало трудно дышать.

Я позвал осмотреть его другого врача, рассказал ему, в чем проблема, и объяснил, что в прошлый раз, когда дедушку привезли на скорой, речь шла об отказе от реанимации (т. е. если у него вдруг произойдет остановка сердца, пытаться применять сердечно-легочную реанимацию не следует). Это было правильное решение, потому что качество его жизни было очень низким. Говоря по совести, я ради его же блага надеялся, что он скончается мирно, во сне. Я немного поговорил с дедушкой, а потом, когда он уснул, пошел попить чего-нибудь. В отделении неотложной помощи было очень тихо, он был единственным пациентом.

Я задремал в ординаторской, и тут по внутренней связи поступил сигнал тревоги: «Остановка сердца, нужно реанимировать». Я побежал туда, где должен был лежать дедуля. Его не было. Боже правый! Зачем его перевели в палату реанимации, к чему эти бессмысленные и беспощадные действия?

Задыхаясь от гнева, я вбежал в палату реанимации, и время как будто остановилось. Передо мной был пожилой человек, которому на грудную клетку изо всех сил давила медсестра, а врач делал искусственное дыхание. Я был в ярости. «Да дайте же ему умереть спокойно, не переломав все ребра», – подумал я.

– Стойте! Стойте!! Стойте, черт возьми!!! – завопил я.

– Да это не твой дедушка, Ник. Дедушка ушел на рентгенографию. А этот мужик секунд двадцать назад потерял сознание в приемном покое.

– Продолжайте, продолжайте! – опять заорал я. – Продолжайте, черт возьми!

Ужасно смутившись, я кое-как успокоился и принялся за восстановление сердечной деятельности у пациента. Нам удалось вернуть в норму пульс, после чего позвали анестезиологов, чтобы те дальше занимались больным. Его отправили в блок интенсивной терапии и через три недели выписали. Слава богу, что никто не обратил внимание на мой совет остановиться.

А дедушка моей жены на следующий день вернулся в дом престарелых и до сих пор пребывает в столь же неутешительном состоянии.

Страшные пациенты

Иногда на работе мне бывает страшно. Я работаю в городке, где вообще страшно выйти на улицу вечером; у нас даже грабители ходят парами. Как следствие, пациенты у нас тоже бывают непростые. А если добавить пару рюмок спиртного, то еще и немного недобрые. А если добавить ожидание в очереди в течение 3 часов и 59 минут, то еще и агрессивные. А поскольку они частенько оказываются в отделении неотложной помощи в результате неудачной драки, они еще и жаждут мести – и иногда мишенью для нее становится наш персонал.

Я не слабак, но не уверен, что смог бы с честью выйти из настоящей драки. Когда у тебя нет навыков самообороны, а охранник в отделении такой, что его могла бы уделать и моя бабуля, то чувствуешь себя немного незащищенным. На меня еще ни разу не нападали, но нападали на некоторых моих коллег. В программе BBC «Панорама» как-то затрагивался вопрос агрессивного поведения, и было озвучено, что на работников Национальной системы здравоохранения в среднем нападают каждые 7 минут. Впрочем, причиной такого поведения часто становится спутанность сознания пациента, вызванная проблемами со здоровьем. Меня однажды укусила дама лет 80, у которой был недостаток кислорода. Она в этом не виновата – наверное, дело во мне, следовало быть осторожнее. Когда больной стало лучше, она оказалась самым невозмутимым человеком на всем белом свете. Но больше всего меня раздражает вовсе не эта разновидность «агрессивных» пациентов. Есть другой тип – наглые, хамоватые, качающие свои права и при этом не имеющие ни капли уважения к другим. Вот они-то меня очень раздражают, а иногда даже пугают.

Вчера вечером, когда я сидел за столом и заполнял истории болезни, ко мне подошел пьяный и агрессивно настроенный мужчина и начал жаловаться, что я задерживаю оказание ему медицинской помощи, потому что отрицательно отношусь к гражданам Молдовы. (Может быть, мне нужно записаться на курсы ликвидации культурной безграмотности, потому что я был не в курсе, что он из Молдовы, да и вообще, если на то пошло, где эта страна находится.) Единственное, что я знал, – этому человеку медицинская помощь нужна явно не больше, чем тому парню, которого ударили по голове бутылкой: у него было сильное кровотечение и потребовалось наложить 15 швов.

Пациент очень рассердился. Увидев, что он идет ко мне с угрожающим видом, я начал сыпать извинениями (обливаясь при этом холодным потом). Опыт научил меня, что это часто позволяет остановить агрессивно настроенного человека, потому что обычно он ожидает, что ему будут оказывать сопротивление. Попытка не пытка, подумал я…

– Мне очень жаль, сэр, но мы сегодня очень загружены. Боюсь, что нам приходится принимать пациентов не в порядке очередности, а в порядке срочности.

Он продолжал выкрикивать угрозы и требования. Ждать он не был настроен. Наконец, стало ясно, что моя тактика не работает. Нужно было твердым тоном попросить его уйти, но я слишком его боялся. К счастью, тут я увидел двух полицейских в приемном покое, которые, почуяв неладное, тоже двинулись в мою сторону. Я с облегчением выдохнул и внезапно ощутил прилив храбрости.

– Мне очень жаль, – сказал я и, немного погодя, добавил, – жаль, что мне пришлось выслушивать ваши оскорбления, я всю ночь работал не покладая рук и ничем не заслужил такого отношения и поведения с вашей стороны.

Я почувствовал, что закипаю.

– Если вы еще раз позволите себе с кем-либо разговаривать в таком тоне, вас вообще не будут лечить. А теперь сядьте и молча ждите своей очереди. Если вас это не устраивает, уходите, – при этих словах я указал ему на дверь.

Я чувствовал себя храбрым воином, только что защитившим свое племя врачей и медсестер неотложки, однако хорошо понимал, что я воин, который отваживается дать отпор только в присутствии полицейского. На самом деле я перепуганный хлюпик, который вежлив с грубыми и опасными пациентами только потому, что боится нарушить кодекс этики Генерального медицинского совета, предписывающий непредвзятое отношение к больным… а еще потому, что не хочет, чтобы ему проломили голову.

Однажды, когда такой же пациент не переставал жаловаться и начал уже переходить на оскорбления, мой коллега подвел его к двери палаты реанимации и показал, чем занимаются врачи и почему ему приходится так долго ждать. Недовольный больной заявил, что это не его проблема, а позже еще и написал жалобу на то, что ему пришлось перенести психологическую травму. К сожалению, мой коллега с тех пор не отваживается больше на такие поступки и теперь просто извиняется, стиснув зубы.

Справляться с агрессией в больнице очень сложно. Что делать, если перед тобой пациент в тяжелом состоянии, нуждающийся в помощи, но при этом угрожающий тебе? Гораздо проще, если он на кого-нибудь нападет, потому что тогда можно вызвать полицию. А вот с угрозами и хамским поведением справиться сложнее. Лично я думаю, что пора не только расширять права пациентов, но и предоставлять дополнительные права и защиту сотрудникам Национальной системы здравоохранения – им это действительно нужно. К сожалению, мы стали слишком политкорректными. Для современной медицины пациенты – это клиенты, и нас заставляют думать, что «клиент всегда прав», хотя иногда все совсем не так.

Без карточки

Скорая остановилась, и из нее вышел фельдшер: «Ник, его нужно в реанимацию. У него пульс 30». Это звучало вполне логично, и я пошел в реанимацию, чтобы осмотреть больного.

Пациенту было 80 лет, он жил один, близких родственников не было. У него диагностировали старческое слабоумие, четыре раза в день к нему приходила сиделка. Она-то и обратилась к дежурному врачу общей практики, объяснив, что у пациента засорился катетер он не мог помочиться и кроме того, у него начал болеть живот. Специалист посоветовал обратиться в неотложку, потому что дежурная служба перегружена. Гораздо проще было бы, если бы дежурный врач общей практики приехал к пациенту и разобрался с катетером, но ничего не поделаешь.

Я осмотрел старика: главная проблема у него была не в катетере, а в том, что пульс упал до 30 (при том что нормальные показатели – 60 уд. в мин.). ЭКГ выявило у него полную блокаду сердца – нарушение, при котором сердце бьется очень медленно. Давление у него было в пределах нормы, так что ничего экстренного или угрожающего жизни не было, однако блокада сердца может быть довольно серьезным состоянием, особенно если оно диагностировано у пациента впервые.

Я спросил об этом мужчину, но он, кажется, не совсем понимал, о чем я говорю. Сиделка тоже ничего об этом не знала. Я позвонил в дежурную службу, но там мне сказали, что у них нет доступа к картам обычных врачей общей практики в нерабочее время. Сиделка была не в курсе, есть ли у пациента проблемы с сердцем, а из родственников спросить было не у кого. Я попросил сотрудников нашей регистратуры срочно достать записи о его прошлых обращениях к врачу, потому что такая информация была необходима для принятий решения – можно ли отпустить больного домой или его придется срочно перевести в кардиологическое отделение.

Сотрудница регистратуры сказала, что не может достать записи из его карточки, потому что они у секретаря, где их должны «внести в систему», и брать их никому нельзя. Я решил двигаться вверх по «пищевой цепочке» и позвонил так называемому руководителю подразделения, самому старшему должностному лицу из присутствующих в больнице в вечернее время.

– Мне срочно нужна карточка, – умолял я.

– К сожалению, это невозможно, – ответили мне.

– Речь идет об угрозе жизни. Пожалуйста, можно получить карточку?

– Компьютер не разрешает (конечно, она не прямо так сказала, но смысл был примерно такой).

Мне нужно было придерживаться принципов безопасной медицинской практики, поэтому я направил больного в отделение кардиореанимации. Я объяснил реаниматологам, что подозреваю хронический характер проблемы, но не готов взять на себя риск. Они согласились со мной, и пациента перевели в специализированное отделение.

Утром, пока кардиологи решали, что делать дальше, мы дозвонились до врача общей практики и получили данные из медицинской карты. Вскоре обнаружилось, что это заболевание у пациента уже 5 лет. Его направляли на получение кардиостимулятора, но он отказался, потому что болезнь его не беспокоила. Врач также пояснил, что, когда пациент еще был «в себе», он все время говорил, что не хочет вживления кардиостимулятора. Все сказанное привело нас к решению выписать его домой.

В то же время, оказавшись в стационаре, пациент рисковал подхватить внутрибольничную инфекцию; кроме того, он занял последнюю койку в кардиореанимации, из-за чего могло не хватить места кому-то, для кого было бы очень важно попасть туда. И почему? Просто потому, что в нерабочее время невозможно было получить информацию из его медицинской карты. Работать в подобной системе очень досадно, ведь это колоссальная трата денег! И такое происходит раз за разом: ненужная госпитализация, дорогостоящие анализы, невозможность обеспечить соответствующую медицинскую помощь – и все из-за проблем с доступом к картам пациентов.

Правительство в курсе происходящего, и именно поэтому в настоящее время оно тратит невообразимые суммы на новую компьютерную систему. Увы, на внедрение этой системы требуется огромное количество времени. Пока ее внедряют, разве мы не можем сделать что-нибудь еще? Ну, скажем, врачи общей практики могут выдавать на руки каждому пациенту или его сиделке краткое содержание истории болезни. А пока, даже если получается добраться до карточки, все равно остается невозможным узнать, какие лекарства получал за последнее время больной.

Кстати, о компьютерной системе, которую внедряет правительство… Нужно сказать за нее спасибо. Давно пора. Но почему только на это уходит так много времени и почему же это так дорого стоит? Я понимаю, что это дело непростое, но нам ведь нужно от этой системы только одно: чтобы у пациента была личная медицинская карта с информацией о том, какие лекарства он принимает, на что у него аллергия, какие заболевания у него были ранее, ну и еще, может быть, копию последней ЭКГ. А если у него появилась новая болезнь или он начал принимать иное лекарство – доктор должен иметь возможность тут же внести в информацию в карте соответствующие изменения.

Нам не нужна какая-нибудь новомодная штука с опциями «выбрать» и «зарезервировать», с доступом в Интернет и всей прочей ерундой в этом духе. Нам нужна система, которая работает, и нужна она как можно быстрее. Если интеллектуальная система супермаркета «Tesco» способна запомнить, что я покупаю каждую неделю на протяжение нескольких лет, и при этом обошлась компании в сотни раз дешевле, чем система, внедряемая нашим здравоохранением, может, нам просто позаимствовать у них этот работающий механизм? Или систему карт, которую использует сеть магазинов «Sainsbury’s»? Если у нас не будет простого доступа к картам пациентов, наше медицинское обслуживание будет становиться только хуже и дороже. Поторопите своих компьютерщиков, пожалуйста.

Выходной, говорите?

Мне сегодня за один вечер пришлось осмотреть троих пациентов с болью в колене и еще троих с болью в горле. Также подробно рассказать о преимуществах и недостатках протезирования тазобедренного сустава. Потом меня спросили, как бороться с симптомами менопаузы и что делать с вагинальной сухостью. Потом задали вопрос, что делать, когда младенец все время плачет. Далее пожаловались на учащенное сердцебиение, попросили послушать сердце и измерить пульс… Совершенно верно, это я ездил к своим родителям на Рождество.

Пожалуйста, друзья, дайте мне спокойно выпить и поговорить про пиво и футбол. У меня выходной. Я хочу смеяться и шутить, а не обсуждать ваши болячки.

Печальный день

Сегодня на работе был ужасный день. У меня было два очень печальных случая, которые, я уверен, забудутся нескоро. К нам привезли 13-летнюю девочку. Она жаловалась на боль в животе, уже несколько дней не ходила в школу и просыпалась по ночам, крича от боли. Во время одного из таких приступов отец и привез к нам дочку, потому что сам был уже на грани отчаяния.

Симптомы были настолько вариабельны, что ни один из них не указывал на какую-либо конкретную органическую патологию. Я спросил у девочки, не расстроена ли она чем-нибудь – она ответила, что нет, но при этом явно забеспокоилась. Я попросил у отца разрешения поговорить с пациенткой наедине (вдруг она что-то не хочет рассказывать в его присутствии), но и тут она отрицала, что есть какие-либо причины для беспокойства. Однако, когда мужчина вернулся, он со слезами на глазах рассказал, что полгода назад у него умерла жена, а дочь не смогла принять ее смерть – за все время она не пролила ни слезинки. Это лишь подтвердило мою догадку, что душевные переживания девочки нашли выход посредством симптомов «болезни тела» – в медицине это феномен известен, как соматизация. Боль при этом реальна, она не имеет ничего общего с притворством или симулированием, но терапия очень сложна, потому что лечение здесь нужно не физическое, а скорее психологическое. У бедной девочки на самом деле были боли в животе, и ни одно лекарство ей помочь не могло.

Я не уверен, что действовал правильно, но назначил ей кучу анализов, чтобы доказать, что у нее в организме все в порядке. Судя по результатам обследования, все было прекрасно. Я ей так и сказал и отправил на выписку, а отцу порекомендовал обратиться к терапевту за направлением к психологу или в группу поддержки. Надеюсь, что с ней все будет в порядке, однако, увы, я об этом не узнаю. Вот в этом я немного завидую терапевтам – у них есть возможность видеть, что происходит с пациентами дальше, и влиять на этот процесс. А я вижу их только во время кризиса и зачастую не имею возможности узнать, помог я им или нет.

Следующая пациентка расстроила меня еще больше. Это была дама лет 80, которую привезли на скорой, потому что она начала задыхаться. С ней приехал ее 58-летний муж. Она не очень хорошо себя чувствовала последние 5 лет, с тех пор как перенесла инсульт и еще ряд микроинсультов, результатом которых стала разновидность слабоумия, известная как мультиинфарктная деменция.

Муж отказался определять ее в дом престарелых, потому что 5 лет назад пообещал, что будет ухаживать за ней сам. Его супруга была прикована к постели, страдала недержанием и выраженной формой деменции, но он все равно держал свое слово. День за днем он с любовью мыл ее, готовил для нее, держал ее за руку, разговаривал с ней – просто ангел в полном смысле этого слова.

Еще до того, как приехала скорая, нам позвонили и объяснили, что подозревают, что у нее была остановка дыхания. Как только пациентку привезли, я сразу заметил, что она в очень плохом состоянии. Мой ассистент дал ей подышать кислородом, поставил капельницу и направил на рентгенографию, а я в это время разговаривал с ее мужем. Вскоре ситуация прояснилась. Отправить ее в отделение интенсивной терапии и искусственно поддерживать было бы неправильным решением: гораздо более гуманным было бы дать ей спокойно умереть. Я объяснил это мужу. Он разрыдался и сказал: «Спасибо. У меня больше нет сил, и у нее тоже».

Я улыбнулся и предложил ему побыть рядом с ней. Последние несколько часов своей жизни она провела с мужем, который крепко держал ее за руку, рассказывал, как он ее любит, и вспоминал все прекрасные моменты, которые у них были в прошлом.

Это была прекрасная и одновременно печальная сцена, и стать ее свидетелем для меня было большой честью. Неотложная медицинская помощь – это не только высокий подвиг спасения жизней. Иногда самое важное умение для врача – узнать тот момент, когда нужно не вмешиваться и просто позволить природе взять свое. Грустно было это видеть, но допустить такой исход было правильным решением.

Жаль только, что справляться с печалью, которая остается после этого в сердце, не научат ни в одном медицинском институте.

Что бывает, когда путают право и лево

Сегодня чувствовал себя полным идиотом. К нам привезли 8-летнего мальчика, который при падении приземлился на вытянутую руку. Было похоже на перелом. Чтобы отвлечь его, я задал вопрос, который всегда использую, когда приходится работать с мальчиками.

– Ну что, за какую футбольную команду болеешь? – спросил я.

– За «Манчестер», – ответил он. – Джо Бартон классно играет.

Я пошутил, типа у нашей больницы такая политика: чтобы сэкономить деньги, мы не лечим болельщиков «Манчестер Юнайтед». Он рассмеялся. Вот только я не совсем уверен, понял ли его папаша, что это шутка.

– Во, отлично придумали. Не команда, а кучка хлюпиков, – сказал он.

«Ничего себе», – подумал я, закончил осматривать мальчишку и выписал направление на рентген. Я написал: «Снимок R^[1] запястья, пожалуйста». Я всегда стараюсь писать на направлениях вежливо, обычно это помогает немного снять напряжение рабочего дня.

Когда мальчик вернулся со снимком, я с удивлением обнаружил, что перелома нет. Я успокоил их с папой и отправил восвояси, сказав, чтобы он возвращался, если рука будет болеть.

Через 7 часов пацан вернулся, на этот раз с мамой. Рука у него по-прежнему болела. Поскольку он обратился в больницу повторно, его по правилам должен был принять доктор среднего звена (вроде меня) или консультант. К счастью (для меня и моей репутации), был уже вечер, и никого из врачей старше меня не было. Я еще раз осмотрел мальчика и объяснил, что повреждение мышцы может быть не менее болезненным, чем перелом.

Потом его мама спросила:

– А что, у вас такая политика: делать больному снимок не той руки, если он болеет за «Манчестер Юнайтед»? Или это не имеет значения, и вы просто всем делаете снимок не той руки?

Я был поражен, начал протестовать. Было совершенно ясно, что ее сын врет. Я пошел за своим направлением на рентген, чтобы доказать, что я написал на нем R. Я-то написал R, но неразборчиво, и лаборанту, видимо, показалось, что это L ^[2]. По совести сказать, действительно, было похоже больше на L. Я посмотрел на снимок – ну да, на нем было явно написано left. Каким же я был болваном. Я начал извиняться перед мамой, выписал новое направление на рентген, на этот раз написав полностью right, и, как и следовало ожидать, на снимке был небольшой перелом без смещения, требовалось наложить гипс. К счастью, ничего страшного не случилось.

Я искренне извинился и признал свою ошибку. Матери мальчика я сказал, что никогда в жизни больше не буду писать просто R и L, а буду дописывать слова до конца, не пожалев на это лишней секунды. Она вроде бы приняла мои извинения, но все же уточнила, примут ли в нашей больнице ее племянника, если он когда-нибудь заболеет. Он тоже болеет за «Манчестер Юнайтед». «О боже», – подумал я и снова принялся оправдываться.

P. S. Примечание для читателей. Про «Манчестер Юнайтед» – это была просто шутка. В любой больнице Национальной системы здравоохранения принимают болельщиков любого футбольного клуба. Так что не стоит беспокоиться. Ну, разве что вы болеете за «Челси», тогда уж вам никто не поможет.