Социальная тревога и фобия

Раздел 2. Поддержка: о методах и взглядах психотерапии, которые могут помочь нам

* * *

Данный раздел – голоса разных специалистов_ок и экспертов_ок, которые в своей практике регулярно работают с людьми, страдающими тревогой и тревожными расстройствами. Я постаралась собрать здесь разные взгляды через оптику разных психотерапевтических подходов, каждый из которых мне откликается. На следующих страницах вы найдете некоторые теоретические идеи, которые помогут вам иначе взглянуть на свое состояние; конкретные методы и рекомендации о том, что вы можете сделать самостоятельно, чтобы начать менять качество своей жизни.

Данная книга (и какая-либо другая книга) не является и не может являться исключительным источником изменений, в связи с чем я очень рекомендую вам, при возможности, работать в психотерапии со специалистом_кой, а следующие страницы помогут вам значительно лучше увидеть для себя то, какие подходы смогут стать для вас наиболее близкими. Но отмечу, что, выполняя задания, которые даны в книге, вы сможете многомерно и значительно глубже увидеть свое состояние и, вероятно, пересмотреть мишени, на которые необходимо влиять, чтобы оно менялось.

Если говорить о моем собственном опыте, то именно осознание того, в какое избегание жизни я ушла, дало мне основной фундамент для изменений. Когда я поняла, что не я живу эту жизнь, а она живет меня (каким-то совсем не привлекательным для меня образом) – я испугалась. Это была своевременная молния или ледяная вода, которой меня дружески окатили. Я поняла, что обросла различными защитными стратегиями поведения; что я стремительно бегу от любых сильных эмоций, которые мне страшно не контролировать, не справиться с ними. Мне хотелось ограничить себя от всего, что может нести опасность (ту, которую я для себя придумала), и я выстроила вокруг себя огромные стены от внешнего мира. Возможно, вам знакомо это ощущение – когда кажется, что мир через пленку, что между вами дистанция и что туда не прорваться. Это страшное осознание, что некоторые мои решения привели меня к построению некого внутреннего концлагеря и я смотрю на него изнутри и совсем не знаю, как выбираться. Многое в данной книге поможет вам найти нужные тропы и вырастить из них широкие дороги, по которым вы сможете уверенно ходить, не нуждаясь в постоянном контроле и ограничениях. Кроме описанного выше опыта, мне бы хотелось сделать акцент на теме стыда и его влиянии на то, как мы из своего состояния выбираемся. Долгие годы мне было безумно стыдно говорить о моей социальной тревоге, мне было страшно, что кто-то узнает о том, что я «какая-то не такая», какая-то «неправильная». Это было сложнейшим шагом – рассказать об этом даже не близким, но коллегам_иням, потому как к психотерапевтке, по ощущению, есть некоторые требования об «эмоциональной стабильности» (как я тогда об этом мыслила), и мне казалось подобным смерти – показать, что я чувствую то, что чувствуют мои клиенты_ки. Но история в том, что все мы люди, а значит, все мы способны чувствовать. У каждой_го из нас за спиной собственный опыт, собственная цепь из событий, в которых часто мы абсолютно не виноваты. Сегодня я не чувствую стыда. Я знаю, что есть основания для того, что сегодня я была той, кто я есть, но также я смотрю вперед и понимаю, что каждый выбор, сделанный мной в «здесь и сейчас», влияет на то, какой я стану завтра. Это вселяет в меня колоссально много ресурсов для того, чтобы делать маленькие шаги даже в те моменты, когда мне становится действительно тяжело идти. Я надеюсь, что эта книга поможет вам не только узнать много нового о природе своих эмоций, но также станет для вас поддержкой, подругой или сестрой, которая однозначно за вас в этой истории. Позже вы сможете прочесть раздел, где мы расскажем о различных системах социальной реальности, которые оказывают на нас влияние на протяжении всей нашей жизни, и, вырабатывая устойчивость к которым, вы также можете значительно повышать качество и свободу собственной жизни.

Статья 1. Социальный страх

Ромек В. Г., кандидат психологических наук, доцент. Ростов-на-Дону.

В той или иной степени, волнение и тревога перед публичным выступлением, ответственным экзаменом, встречей с авторитетным человеком знакомы практически каждому взрослому человеку. Трудно себе представить человека, который бы был полностью свободен от тревоги и волнения, особенно в новых для него или ответственных ситуациях. В определенном смысле эта тревога выполняет положительную функцию – заставляет мобилизовать доступные ресурсы, тщательно подготовиться к предстоящему испытанию, повышает чувство ответственности.

Но бывает и так, что страх приобретает совсем иную природу и вместо мобилизации ресурсов приводит к их блокированию, начинает тормозить любые формы социальной активности и доставляет человеку (и лицам из его близкого окружения) массу неприятных переживаний. Иногда такого рода болезненные страхи выражаются в навязчивых, странных и непонятных окружающим действиях, например, постоянном мытье рук из-за боязни заразиться или в навязчивом контроле за выросшими уже детьми из-за опасения, что с ними может произойти что-либо страшное. При чрезмерном уровне тревоги срабатывают защитные механизмы, человек начинает избегать тревожащих его ситуаций, либо стремится тем или иным способом предотвратить их появление. Избавившись таким образом от тревоги, человек получает кратковременное облегчение, и «порочный круг» социальной тревоги замыкается. Каждый раз, выйдя из состояния тревоги, предотвратив участие в неприятной ситуации, человек сам же начинает еще больше опасаться в ней оказаться. Вместо позитивных стратегий самоутверждения в стрессовых ситуациях практикуется и укрепляется стратегия избегания или предотвращения.

Если страх мешает полноценной и счастливой жизни и человек сам не может справиться со страхом, то возникает необходимость в профессиональной психологической коррекции, психотерапии.

В рамках разных подходов психотерапевты разработали много форм терапии страха. Для терапии страха используется, например, фармакологическое лечение, психоанализ, разные формы когнитивной терапии и прочее. Далее мы проанализируем поведенческие подходы к объяснению причин возникновения социального страха и методы его поведенческой терапии.

Индикаторы страха, используемые в поведенческой терапии

Несмотря на то, что изучением страха и связанных с ним физиологических процессов психологи занимаются уже давно, надежных критериев страха до сих пор не обнаружено. Обычное для психологии и психопатологии выделение физиологических, поведенческих и когнитивных проявлений страха указывает скорее на комплексность феномена, чем свидетельствует о ясности его понимания.

Первоначально все три формы проявления страха рассматривались психологами как тесно связанные друг с другом. Эта теория, с легкой руки Рахмана (Rachman, Bergold, 1972; Rachman, Hodgson, 1980) именуемая «теорией глыбы», долгое время служила фундаментом для множества как теоретических, так и психотерапевтически ориентированных исследований. Предполагалось, что поведенческие, психические и физиологические проявления страха образуют некоторое единство, и в страшной ситуации у человека можно обнаружить все эти три компонента.

Эта теория сослужила плохую службу исследователям страха, поскольку они часто приходили к противоречивым выводам, концентрируясь на изучении разных его проявлений. Возможно, эти противоречия привели к тому, что ощущение страха, поведение избегания или предотвращения и физиологические процессы стали рассматриваться в качестве независимых друг от друга индикаторов страха. Первым поставил под сомнение теорию глыбы Ланг (Lang, Lazovik, 1963), который предположил, что индикаторы страха представляют собой группу свободно связанных между собой элементов, каждый из которых может либо преобладать в целостной картине, либо вообще быть в определенных ситуациях единственным индикатором страха. Рахман и Хаджсон (Rachmann & Hodgson, 1980) приводят в своей работе достаточно экспериментальных и житейских обоснований этого предположения. Совершенно очевидно, что люди часто преодолевают в себе стремление избежать страшных событий и идут, например, на экзамен несмотря на страх получить неудовлетворительную оценку и неприятные физиологические изменения, страх сопровождающие. Далее, субъективные ощущения страха часто можно фиксировать без выраженных тенденций к бегству или физиологических изменений. Можно также часто услышать (особенно – в ситуации административного тестирования) утверждения об отсутствии страха при явно выраженной тенденции к бегству.

Таким образом, три названные группы индикаторов страха, вероятно, в достаточной степени независимы друг от друга. Отсутствие изменений в одной или нескольких плоскостях – поведенческой, физиологической или когнитивной – не может быть основанием для утверждения об отсутствии страха. Наличие же этих изменений в какой-либо из плоскостей позволяет наличие страха предположить.

Далее мы рассмотрим отдельно три группы индикаторов страха.

Традиционно наиболее надежными индикаторами страха считаются физиологические изменения – учащение пульса, повышение кровяного давления, изменение кожно-гальванической реакции, неприятные проприорецептивные ощущения (тяжесть в желудке и груди, оцепенение и прочее), а также потливость и мышечный тонус. Эти физиологические изменения достаточно просто и легко фиксируются как в самоотчетах, так и специальной аппаратурой, что создает иллюзию точности. Однако проблема возникает в силу неспецифичности названных физиологических изменений страху. Такие же физиологические процессы могут сопровождать, например, злость или сексуальное возбуждение. Зафиксировав учащенное сердцебиение у молодого человека при взгляде на понравившуюся ему девушку, мы едва ли сможем точно сказать, испугался ли он перспективы получить отказ при знакомстве с нею, или наоборот – страстно желает этого знакомства. Для точной дифференцировки страха нам потребуется либо прямо спросить человека о его переживаниях, либо понаблюдать за его поведением.

Казалось бы, не менее надежными в плане диагностики страхов должны быть поведенческие критерии – то есть особенности внешнего моторного поведения. Здесь в качестве однозначного индикатора страха специалисты называют поведенческие стереотипы бегства (избегания) или предотвращения вызывающих страх событий или объектов. То, что человек стремится избегать опасных и страшных вещей – факт в достаточной степени очевидный. Но и здесь нет особой ясности, поскольку человек (как и любое другое живое существо) может избегать каких-либо действий просто в силу того, что предпочитает иное занятие. Если человек, например, избегает работы на конвейере в ночную смену, то это может свидетельствовать, конечно, и о наличии у него страха темноты. Но можно ведь и предположить, что у него просто есть более интересные вещи, которыми он предпочитает заниматься ночью.

Многие специалисты рассматривают в качестве достаточно надежных индикаторов страха невербальное поведение. Здесь принято считать, что приподнятые и сведенные к переносице брови, широко открытые глаза и приоткрытый рот на уровне невербального поведения в достаточной степени точно соответствует чувству страха (Изард, 1999, с. 310). Но и здесь есть довольно много спорных моментов. В частности, есть основания полагать, что внешние формы проявления страха могут быть, во-первых, социально нормированы, и, во-вторых, подвержены произвольной маскировке. В некоторых культурах внешние проявления страха табуированы, и страх принято скрывать от окружающих.

Конечно, все названные физиологические и поведенческие изменения фиксируются человеком и чаще всего интерпретируются им как страх. Эта фиксация может получать достаточно адекватное выражение во внешней и внутренней речи. В ответ на вопрос, было ли страшным то или иное событие, можно рассчитывать получить достаточно адекватный и честный ответ. Доверять этому ответу все же в полной мере нельзя, поскольку сами формы проявления страха, в том числе и в вербальном поведении, в существенной мере социально обусловлены. Так, в некоторых культурах проявление страха лицами мужского пола считается не совсем достойным, и самоотчеты испытуемых могут быть вследствие этого сознательно или неосознанно сильно искажены. Вследствие этого все методы изучения страха, основанные на самоотчетах (например, вопросники и тесты), несмотря на достаточную внутреннюю валидность, могут давать смещенные данные.

Таким образом, мы вынуждены заключить, что диагностика страха остается делом сложным и весьма ненадежным. Мы можем лишь надеяться на то, что если человек сам обратился за помощью к психологу по поводу неприятных и затрудняющих жизнь страхов, то он, вероятно, честен и от болезненного страха страдает. Если же клиент сообщает, что страх прошел, то будем ему верить и постараемся помочь достичь этого состояния.

Основные формы страха

МКБ-10 (международная классификация психических заболеваний) следующим образом классифицирует патологические формы страха (см. таблицу).

Схожую картину мы находим в классификаторе психических расстройств Американской психологической ассоциации (DSM-IV). Начиная с 1980 года, помимо классической агорафобии и специфических монофобий, в поле зрения психотерапевтов попадает социальная фобия – страх публичного присутствия в ситуациях, в которых ожидается оценка со стороны других людей. Психологи так или иначе имели дело с субклиническими формами страхов при застенчивости, неуверенности в себе, скованности и стеснительности.

В психосоматической медицине давно известны такие формы страха, как: нозофобия (страх диагноза), канцеро- и кардиофобия (страх заболеть раком или страх инфаркта). В период эпидемий врачи часто имеют дело с бактериофобией или мизофобией (боязнь пыли, грязи или бактерий). Довольно распространены доклинические формы клаустрофобии в виде страха лифта, метро, общественного транспорта, страха управления автомобилем.

Страх темноты, бессонницы, воды, высоты, бедности, насилия, ограбления, войны или увольнения, страх за родных и близких, страх смерти – простое перечисление различных форм страха может занять несколько страниц и свидетельствует лишь о том, что так или иначе проблема терапии страха всегда была актуальной психологической и психотерапевтической задачей.

Внесение в МКБ-10 социальных страхов в качестве отдельной категории также вынуждает сделать некоторые комментарии. Во-первых, МКБ-10 существенно отступает от медицинской картины болезни в пользу психологической (Вильсон, 2000). Во-вторых, косвенно указывается и на более широкий социально-психологический и социальный контекст возникновения дезадаптивных страхов. И, в-третьих, содержит намек на то, что механизм возникновения классических фобий может быть схожим с механизмом возникновения социальных страхов. Попробуем подробнее рассмотреть механизмы появления нерационального страха и объяснительные модели страхов, созданные в рамках поведенческой терапии.

Социальный страх представляет собой страх взаимодействия с социальными объектами или присутствия в социальной ситуации. Форм социального страха – множество. Страх оценки и критики, страх задать вопрос, страх авторитетов и людей в форме, страх сказать «нет», страх познакомиться, публичного выступления, показаться неполноценным, сойти с ума, страх за близких, страх опозориться… Перечислять можно очень долго. Характерно и то, что люди боятся часто противоположного – например, кто-то боится оказаться в центре внимания, а кто-то – что его не заметят. Одни боятся ничего не достичь в жизни, другие боятся успеха и признания. Иными словами, причина социальных страхов не во внешних очевидно опасных моментах, а в самих людях, их отношении к социальным объектам и ситуациям.

Страх как повод для поведенческой терапии

В поведенческой психотерапии как подходе, основанном на теориях и механизмах научения, предполагается, что социальные страхи – это результат научения. Конечно, никто специально не учит человека застенчивости, например. Но вот скромности или перфекционизму могут и учить. В результате человек начинает бояться либо как-то проявить себя необычным образом, либо получить недостаточно высокую оценку на экзамене, а иногда – и того, и другого вместе.

Те или иные формы страха становятся объектом для психотерапевтических вмешательств в том случае, если страх приобретает нерациональные формы (то есть человек боится того, чего бояться нет никаких оснований) и у клиента возникает желание от навязчивых страхов избавиться. Ошибкой будет стремление избавить человека от страхов полностью и навсегда. Страх и связанная с ним функция физиологической активации выполняют, безусловно, очень важную адаптивную функцию, а именно – позволяют человеку быть готовым к активным действиям по защите своей физиологической и психической целостности и помогают приспособиться к жизни в социальной среде.

Вполне разумно – опасаться неблагоприятного действия ядовитых химических соединений, взрывоопасных предметов, ничего нет плохого в том, чтобы избегать поездок с пьяным водителем или опасаться автомобиля, несущегося с огромной скоростью. Эти формы страха лишь помогают человеку сохранить свою жизнь и здоровье.

В той или иной степени, все люди боятся внезапного изменения окружающей обстановки, громких звуков, боли, голода и холода, болезней, насильственных действий, высоты, опасаются незнакомых предметов или необычных действий окружающих.

Помимо этих форм страха, имеющих, по всей видимости, биологическое происхождение, у человека в процессе социализации (и на основе биологических страхов) могут возникать социальные страхи, регулирующие его взаимодействие с социальными объектами: другими людьми или группами людей. Боязнь оказаться в центре внимания, совершить ошибку или выглядеть смешным не имеет очевидного биологического смысла и выполняет функцию приспособления человека к его социальному окружению.

И те, и другие формы страха в их адаптивном варианте должны помогать человеку предотвратить опасные события, сберечь силы для активных творческих форм жизнедеятельности, приносящих ему удовольствие. Совершенствование способов предотвращения опасных событий позволяет больше сил потратить на позитивные и доставляющие приятные эмоции занятия. В этом должна бы состоять адаптивная форма страха. И в большинстве случаев именно так и обстоит дело, за редким исключением, когда страх начинает осознаваться человеком, как мешающая, неподконтрольная и деструктивная эмоция, когда человек начинает бояться событий, никакой опасности не представляющих. В этом случае возникает необходимость в профессиональной психотерапевтической помощи.

Поведенческое объяснение нерациональных страхов

Классическое обусловливание: Маленький Альберт

В соответствии с первой объяснительной моделью формирования нерациональных страхов, классически обусловленные страхи возникают в результате ассоциации безусловных стимулов, еще при рождении (а вероятно – и до момента рождения) вызывающих реакцию страха, с некоторыми первоначально нейтральными стимулами. На заре развития бихевиоризма Джон Уотсон называл несколько безусловно страшных стимулов: внезапные громкие звуки, внезапная потеря опоры, толчки и удары в момент засыпания. Прочие стимулы, запускающие реакции страха, с его точки зрения, являются комбинацией уже названных.

На основе врожденных (безусловных) реакций страха в ходе жизни появляются новые стимулы, вызывающие страх. В своих опытах Уотсон установил, что многие реакции, например, страх животных, темноты, огня, в младенческом возрасте не вызывают страха. Боязнь возникает, вероятно, позднее в результате случайного классического обусловливания.

Изучая эмоции младенцев, Джон Б. Уотсон, среди прочего, заинтересовался возможностью формирования реакции страха применительно к объектам, которые ранее страх не вызывали. Вместе с Розалией Рейнер (Watson, Rayner, 1920) Уотсон проверил возможность формирования эмоциональной реакции страха белой крысы у 11-тимесячного младенца, который ранее крысу вполне терпел в своей кроватке и даже играл с ней. Альберт – сын кормилицы, работавшей в больнице, был вполне здоровым мальчиком и до начала эксперимента (в возрасте 9 месяцев) не боялся белых крыс, кролика, собак, ваты, обезьян и других животных. Не боялись этих объектов и три других ребенка, которые в тот момент находились в больнице.

Эксперимент был предпринят, чтобы ответить на три вопроса:

1. Можно ли младенца научить бояться животных в том случае, если животное будет предъявляться одновременно со стимулом, вызывающим страх (звуком от удара по металлической пластине)?

2. Будет ли этот страх распространяться на других животных?

3. Как долго будет сохраняться обусловленный страх?

В качестве безусловного раздражителя, вызывающего страх, в эксперименте использовались громкие звуки (стучали молотком по железной полосе за спиной у младенца).

В первой серии по пластине ударили всего лишь дважды – каждый раз, когда Альберт прикасался к белой крысе, помещенной к нему в колыбельку. Уже после двух попыток Альберт начал избегать контакта с крысой. Спустя неделю опыт повторили – в этот раз по полосе ударили пять раз, просто помещая мышку в колыбель. Младенец начал демонстрировать реакцию избегания и плакал уже лишь при виде белой крысы.

Еще через пять дней Уотсон решил проверить, будет ли реакция страха перенесена на другие объекты. Был зафиксирован страх при предъявлении кролика, собаки, меховой шубы. Альберт избегал также контактов с ватой и маской Деда Мороза. Поскольку громкие звуки эти объекты не сопровождали, Уотсон сделал вывод о переносе реакций страха на похожие объекты. Для контроля Альберту дали поиграть с деревянными кубиками. Кубики страха не вызывали.

Уотсон предположил, что по аналогии с этим очень многие страхи, антипатии и тревожные состояния взрослых формируются еще в раннем детстве.

Пример: молодая семья растит ребенка в тесной однокомнатной квартире. Отец очень сильно занят и иногда приходит домой пьяным. В этом случае мать ребенка имеет привычку громко отчитывать его. Поскольку квартира маленькая, то склоки происходят непосредственно у кроватки младенца. Нередко во время этих скандалов ребенок начинает рыдать, мать выхватывает его из кроватки (иногда это бывает больно) и использует в качестве аргумента в споре («зачем мы его тогда рожали?»). Спустя некоторое время ребенок начинает рыдать, когда отец, желая его поласкать, подходит к его кроватке и берет его на руки.