Культура безопасности труда

Общая система моделирования ошибок Джеймса Ризона (GEMS)

Разумеется, в реальной жизни мы редко имеем дело исключительно с одним режимом выполнения работ: чаще они перетекают друг в друга или пересекаются. Так, режим выполнения работы на базе навыка перейдет в режим работ по правилам при возникновении нештатной ситуации, и правильность действий в ней будет зависеть от подготовленности оператора.

Джеймс Ризон описал зависимость режимов выполнения работы и ошибок в виде системы, которая получила название GEMS (Generic Error Modelling System) (рис. 1.4).

Авторы позволили себе лишь одно отступление от классической схемы Джеймса Ризона – добавили в перечень причин перехода из режима работы на базе навыков в режим работы на базе правил пункт «Изменение в работе»: характер ситуации в этом случае должен требовать дополнительного анализа возникших или потенциально возможных рисков. В классическом варианте Ризона используется термин «problem» (проблема или трудность), но любое изменение в ходе работы уже представляет латентную опасность, и неважно, реализуется ли она в последующем. Изменение в работе, особенно незначительное, не всегда видится как трудность или проблема, которая заслуживает внимания, но практика показывает, что именно эта недооценка, как правило, становится причиной жизненных катастроф. Это явление должно быть соответствующим образом проанализировано, а его влияние на общий ход работы взято под контроль с применением надлежащих правил.

Проблематика навыка
(Г. Эббингауз)

Навык – автоматизированный элемент сознательного действия, вырабатывающийся в процессе выполнения определенных работ.

Любая профессиональная деятельность представляет собой сложный процесс и требует переработки большого объема информации. Для эффективной работы необходимо часть информации вывести из поля сознания и осуществлять ряд действий автоматически, на базе психомоторной памяти. Эту функцию и выполняет навык. Формирование любого навыка начинается с получения информации о состоянии среды в форме какого-либо сенсорного (чувственного) сигнала.

Общая схема выработки навыка заключается в следующем:

● в процессе деятельности на человека многократно воздействуют сходные раздражители (например, выполняется однотипная операция);

● под влиянием раздражителей у человека формируется определенная программа реагирования на эти раздражители. Эта программа не тождественна одиночному ответу в схеме рефлекса. Она представляет собой умение действовать в определенной ситуации с большой степенью приспособляемости к ней.

Формирование профессиональных навыков идет не пассивно, а под влиянием специально организованных упражнений, включенных в систему профессиональной подготовки.

Существует довольно большое количество схем, объясняющих формирование навыка, но наше понимание этого процесса наилучшим образом отражает следующая (рис. 1.5). Дадим пояснения к схеме, определив включенные в нее понятия.

Информация:

● любые сведения, данные, сообщения, передаваемые посредством сигналов;

● уменьшение неопределенности в результате передачи сведений, данных, сообщений.

Знание:

● обладание информацией;

● форма социальной и индивидуальной памяти, свернутая схема деятельности и общения, результат обозначения, структурирования и осмысления объекта в процессе познания, а также творческое, динамическое измерение сознания.

Умение:

● способность выполнять какое-либо действие по определенным правилам (при том что действие еще не достигло автоматизированности);

● освоенный субъектом способ выполнения действия, обеспечиваемый совокупностью приобретенных знаний и навыков. Формируется путем упражнений и создает возможность выполнения действия не только в привычных, но и в изменившихся условиях.

Навык:

● действие, сформированное путем повторения, характеризующееся высокой степенью освоения и отсутствием поэлементной сознательной регуляции и контроля.

Мастерство:

● способность качественно выполнять работу в определенной сфере деятельности; высший уровень профессиональных умений в какой-либо области.

Упражнение – это основной способ закрепления навыка. Одним из важнейших практических вопросов является вопрос о количестве упражнений, необходимых для полной отработки навыка. Количество используемых упражнений зависит от скорости формирования психологической системы действия. Чем быстрее формируется психологическая система действия, тем меньше требуется упражнений. Наличие психологической системы действия определяется по следующим признакам:

● ясное осознание цели действия и наличие четкого мотива для его выполнения;

● наличие ориентировочной основы действия в виде системы необходимых и достаточных информационных признаков, на которые ориентируется человек при выполнении действия;

● частичная автоматизация действия;

● наличие системы обратной связи и сформированный на ее основе внутренний самоконтроль выполнения действия;

● саморегуляция недостатков и исправление ошибок;

● систематическое улучшение показателей качества работы и увеличение темпа деятельности.

Наличие данных признаков позволяет считать навык сформированным и закончить регулярные упражнения по его отработке. Однако, если упражнения прекратить полностью и больше не выполнять действие, навык может постепенно разрушиться. Для его восстановления потребуется новая серия упражнений.

Из изложенного выше можно сделать такой вывод: для сохранения навыков и выполнения качественной и безопасной работы необходимо их постоянное использование. Чем чаще мы выполняем работу, тем менее вероятно, что мы будем допускать ошибки при ее выполнении, а значит, выше вероятность обеспечения безаварийной работы.

Однако нельзя упускать из виду еще один важный психический процесс – забывание, которое представляет собой утрату способности вспоминать и воспроизводить ранее усвоенную информацию. Навык – это информация, автоматизированная в действии, поэтому и его утрата отчасти будет определяться процессом забывания информации. Согласно кривой забывания, или кривой Эббингауза (получена вследствие экспериментального изучения памяти немецким психологом Германом Эббингаузом в 1885 году), уже в первый час после запоминания теряется 60 % информации, 65 % забывается в течение 10 часов, 80 % – через шесть дней. Иными словами, сначала информация забывается очень быстро, а затем скорость забывания экспоненциально падает (рис. 1.6).

Процесс забывания можно скорректировать повторениями информации (рис. 1.7).

Вот так на графике выглядит процесс забывания приобретенной информации в случае ее использования и повторения после двух недель и еще раз после месяца.

Вывод прост: любой работник с перерывом в работе более двух месяцев по виду работ и без должного инструктажа обречен на ошибки, а в результате – на вероятное получение травм и участие в авариях.

Дилемма нарушений правил безопасности

Говоря о механизмах непреднамеренных ошибок и упущений в работе, было бы лицемерно не признать наличие на рабочих местах нарушений трудовой дисциплины и несоблюдения инструкций. Следует уделить особое внимание тем случаям, когда работник преднамеренно пренебрегает правилами, подвергая опасности свою и чужие жизни. Что бы ни заявляли консультанты по развитию безопасности труда, человек подвержен ошибкам ввиду ограниченности своих психофизиологических особенностей. Иными словами – из-за своего внутреннего сопротивления диктатуре безопасности или персональной бравады.

Речь идет о случаях преднамеренных нарушений, когда человек полностью осознает потенциальную разрушительность своих решений и указаний – в случае если это касается руководства – и своих действий – если это касается самого исполнителя работ.

Для авторов не стоит вопрос о правомерности в таких ситуациях дисциплинарных действий вплоть до увольнений. Наша задача как профессионалов безопасности труда – убедиться, что эти действия направлены на справедливо заслуживающих наказания работников в причинно-следственной цепочке, а не на сварщика дядю Васю, которому было сказано: «Вари так, иначе выгоним».

Согласно принципиальной схеме Ризона, если имеют место намеренное саботирование требований безопасности труда, рутинные нарушения («не делал и делать не собираюсь»), то мы имеем дело с преднамеренностью нарушений и ответные меры должны быть адекватными; отсутствие же мер будет лишь потворствовать подобному поведению и может стоить благополучия как самому работнику, так и руководителю.

Приведем классификацию ошибок Дж. Ризона в несколько упрощенном, очищенном от научной терминологии виде (рис. 1.8).

Как видно из схемы, преднамеренность – ключевое отличие нарушения от других небезопасных действий, но она тем не менее присуща и ошибке. Однако в случае ошибки характер у намерения иной: отсутствует понимание потенциальной разрушительности действий – это или неправильное применение правил по причине отсутствия обученности, или неадекватные работе правила.

Как было сказано ранее, любое нарушение сопряжено с информированностью о возможных последствиях, которыми работник пренебрег. Существует несколько типов нарушений. Начнем с тех, которые обозначил Ризон.

Рутинные нарушения представляют собой автоматические, подчас подсознательные действия на уровне привычки, происходящие, как правило, из-за несовершенства рабочих процедур или попустительства окружающих, включая начальство. Это именно те нарушения, которые связаны с желанием работников сэкономить время на «свободном» применении имеющихся процедур.

Хорошим примером является игнорирование ремня безопасности при поездке или непроведение предрейсового осмотра автомобиля. Рутинные нарушения рассматриваются работниками как низкорисковые и поэтому являются наиболее частыми причинами происшествий.

Оптимизирующие нарушения ассоциируются с действиями лиц, которых можно квалифицировать как «ищущие приключений». Часто человек действует согласно нескольким целям и задачам одновременно на базе своих природных склонностей и предпочтений – и не всегда согласно тем целям, которые непосредственно связаны с выполнением трудовой деятельности. Оптимизирующие нарушения совершаются в ходе монотонной, скучной или рутинной активности с целью разрядить скуку и внести в работу элемент удовольствия.

Задача водителя – совершить поездку из точки А в точку Б, но по пути водитель может разнообразить свою поездку превышением допустимой скорости или разговором по мобильному телефону без hands-free, чтобы «скоротать» время.

Необходимые, или ситуационные, нарушения являются результатом чрезмерных организационных и рабочих факторов, которые делают отсутствие нарушения невозможным. Они включают нехватку ресурсов, отсутствие и необеспеченность необходимым оборудованием или средствами индивидуальной защиты (СИЗ), давление сроков, отсутствие должного контроля и надзора, неадекватные и нереальные для выполнения процедуры, а также неадекватные рабочие условия – такие как отсутствие должного освещения или места отдыха и сна.

Исключительные нарушения – редко встречающийся тип нарушений. Они происходят, как правило, в уникальных ситуациях, например при авариях или чрезвычайных событиях при отказе оборудования. Исключительные нарушения могут быть разделены на два типа: первый из них включает ситуации, о которых говорят на курсах обучения, но которые маловероятны и зачастую игнорируются – это действия в случае чрезвычайной ситуации; второй – маловероятное стечение знакомых отрицательных ситуационных факторов.

Примерами подобного типа нарушения являются смертельные случаи, связанные с работой в закрытом пространстве, когда один работник падает без сознания под воздействием сероводорода или другого ядовитого вещества, а его коллега, вопреки инструкциям, пытается из-за силы своих внутренних инстинктов героически его спасти и оказывается рядом с ним.

Понимание типа нарушений помогает разобраться с вызвавшими их причинами и определением мер их предупреждения и профилактики.

Все типы нарушений могут быть соотнесены с режимами работы по Расмуссену следующим образом:

● Рутинные и оптимизирующие нарушения ассоциируются с режимом работы на базе навыков и становятся постоянной составляющей рабочей деятельности человека.

● Необходимые, или ситуационные, нарушения связаны с работой в режиме на базе правил, когда работник должен выполнить работу, даже если это требует отклонения от правил и процедур.

● Исключительные нарушения происходят в режиме работы на базе знаний, когда человек сталкивается с ранее непроработанной и незнакомой ситуацией и совершает действия согласно инстинктами и имеющимся знаниям.