Инсульт

Курение

Курение ускоряет процесс поражения сосудов и усиливает влияние других факторов риска. Пассивное курение (наличие табачного дыма в окружающей среде) существенно увеличивает риск возникновения инсульта.

Риск, связанный с курением, существует для любого возраста, и не зависит от пола и расовой принадлежности.

Злоупотребление алкоголем

Хронический алкоголизм является фактором риска для всех подтипов инсульта.

С медицинской точки зрения, злоупотреблением спиртным считается регулярное потребление в сутки более 50 мл алкоголя в пересчете на чистый этанол для мужчин и 30 мл для женщин.

Употребление таблетированных противозачаточных средств и постменопаузальная гормональная терапия

Прием указанных лекарственных препаратов увеличивает вероятность развития нарушений мозгового кровообращения только в случае наличия других факторов риска.

Поведенческие особенности

Поведенческие особенности играют важную роль в увеличении вероятности возникновения инсульта^[29]. В зависимости от предрасположенности к нарушениям мозгового кровообращения и инфарктам миокарда различают несколько типов поведения: поведение типа А, Б и С. Наиболее подвержены заболеваниям лица с поведенческой моделью типа А.

Характерные черты поведения типа А^[30].

Отношение к другим (межличностное общение):

– потребность в одобрении;

– эмоциональность;

– раздражительность;

– агрессивность;

– воинственность;

– конфликтность;

– враждебность;

– гневливость;

– амбициозность;

– стремление быть лидером;

– склонность к соперничеству;

– ощущение постоянной необходимости подтверждать – свою значимость в обществе;

– убежденность, что окружающие настроены к нем враждебно.

Отношение к себе:

– импульсивность;

– беспокойство;

– обостренное чувство ответственности;

– деятельность «на износ» при максимальном напряжении своих душевных и физических сил;

– чрезмерная энергичность;

– повышенный уровень претензий;

– неспособность понизить активность;

– неумение отдыхать.

Отношение ко времени:

– нетерпеливость;

– стремление все успеть;

– желание идти в ногу со временем, интенсифицируя свою работу;

– отчаянное ощущение нехватки времени;

– торопливость;

– желание в кратчайшее время сделать как можно больше и добиться максимальных результатов.

Отношение к судьбе:

– уверен, что необходимо бросать вызов судьбе;

– считает, что именно он является вершителем своей судьбы и судеб других людей;

– убежден, что все, что происходит или должно происходить, зависит от его усилий, воли.

Отношение к религии:

– языческое;

– атеистическое.

По способу и степени проявления эмоций в поведении типа А различают три подвида:

1) редко выходит из себя, но когда разойдется, долго не может успокоиться («штиль – цунами»);

2) внешне спокойный, но внутри бушуют страсти («штиль снаружи – девятый вал внутри»);

3) эмоции не сдерживает и в тот же миг обрушивает их на окружающих («буря внутри – буря снаружи»).

Поведение типа Б характеризуется противоположными чертами – спокойствие, отсутствие напряжения, уверенность в себе, неторопливость, умение чередовать труд и полноценный отдых, удовлетворенность существующим положением.

Существует и поведение типа С, которому присущи следующие черты – робость, скованность, состояние постоянного ожидания неприятностей и ударов судьбы.

В современном обществе, для которого характерны урбанизация, индустриализация, высокие технологии и информатизация, этот постоянно нарастающий ритм жизни максимально благоприятствует повсеместному распространению поведения типа А. Даже лица, по темпераменту не склонные к такому поведению, стремятся не быть «белой вороной» и волей-неволей копируют этот стиль поведения. Общество навязывает стереотип личности с поведением типа А как наиболее «успешной» и «удачливой», как «счастливой» и «состоявшейся». Поэтому этот стиль поведения распространяется, как эпидемия, – люди хотят не только быть счастливыми, а обязательно счастливыми «как все».

Длительный негативный психоэмоциональный и психосоциальный стресс

Общепризнано, что негативный стресс, а также связанные с ним страхи, ощущение безнадежности и депрессия^[31] существенно повышают вероятность возникновения инсульта. В настоящее время этот фактор становится все более актуальным, поскольку, по данным Центра демографии и экологии Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, более 70 % граждан России живет в условиях «затяжного психоэмоционального и социального стресса»^[32]. Данные заведующей лабораторией психофизиологии Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН Валерии Стрелец еще более пессимистичны, она утверждает, что «сейчас почти все население России живет в стрессовом или предстрессовом состоянии». Эпидемия стресса характерна не только для России, но и для всего мира. Как заявил директор Английского Национального института психического здоровья: «Весь мир испытывает стресс. Это одно из наиболее быстро распространяющихся заболеваний в мире»^[33].

Физическая активность

Недостаток физической активности повышает риск развития инсульта в несколько раз. Минимальной физической нагрузкой считается 30 мин физической активности 5 раз в неделю.

В экономически развитых странах уровень физической активности у 2/3 населения ниже минимально допустимого уровня. В России 72 % мужчин и 86 % женщин ведут малоподвижный образ жизни.

Об опасности этого фактора риска писал еще Михаил Лермонтов в своем произведении «Герой нашего времени»: «Человек с могучим телосложением, при сидячей жизни и скромном поведении, умирает от апоплексического удара».

Недостаток тестостерона в крови

К весьма необычным факторам риска относится редкое бритье^[34]. Как установили британские ученые, у тех, кому нет необходимости бриться часто, риск развития ОНМК возрастает на 70 %. Отсутствие необходимости в ежедневном бритье исследователи связывают с пониженным уровнем тестостерона (мужского полового гормона) в крови. Избыток этого гормона также вреден, поскольку может привести к болезням сердца. Это исследование было профинансировано Британской ассоциацией изучения инсульта и длилось около 20 лет.

* * *

Подводя итог обзору многочисленных факторов риска, необходимо отметить, что в 80 % случаев у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения ранее отмечались признаки следующих заболеваний (по убыванию частоты причины): артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, наличие источника кардиоэмболии, ТИА, сахарный диабет.

Факторы риска геморрагического инсульта

Факторами риска геморрагического инсульта являются следующие^[35]:

• Артериальная гипертензия.

• Морфологические изменения сосудов, кровоснабжающих мозг.

К этому виду патологии относятся различные виды изменения сосудов вследствие врожденных или приобретенных аномалий.

• Изменение системы свертывания крови.

Изменение системы свертывания крови может произойти вследствие возникновения какой-либо патологии или употребления лекарственных препаратов, способствующих разжижению крови (антикоагулянты, антиагреганты, тромболитики).

• Чрезмерный прием алкоголя.

• Прием психостимуляторов (амфетамин, кокаин и т. п.).

Ситуации, которые могут спровоцировать наступление инсульта

Быстрый переход из лежачего положения в стоячее, плотная еда, очень жаркая погода, горячая ванна, интенсивная физическая и психическая нагрузка (в том числе и половой акт), нарушение ритмичной работы сердца, умывание лица горячей водой и вообще его нагревание, подъем тяжестей, резкое падение АД (последнее может спровоцировать чересчур интенсивное начало лечения артериальной гипертензии или смена антигипертензивных препаратов).

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С ИНСУЛЬТОМ

Старый князь был в беспамятстве; он лежал, как изуродованный труп. Он не переставая бормотал что-то, дергаясь бровями и губами.

Л. Н. Толстой. «Война и мир», Том 3, Ч. II

Оценка состояния пациента с инсультом начинается с оценки жизненно важных функций человеческого организма. Это значит, что прежде всего нужно оценить степень нарушения сознания, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

После оценки степени нарушения жизненно важных функций организма оценивают состояние неврологического статуса, а именно определяют степень нарушения общемозговых функций и очаговые симптомы, а также оценивают высшую нервную деятельность.

Оценка степени нарушения сознания

Для оценки степени нарушения сознания наиболее популярной и простой является шкала Глазго (см. приложение № 1, табл. 1).

Состояние больного оценивают по трем признакам:

1) открывание глаз;

2) речевая реакция и характер словесных ответов;

3) двигательная реакция и активность.

Все эти признаки оцениваются в баллах в зависимости от степени поражения, после чего баллы суммируются. По сумме балов определяют уровень нарушения сознания.

Эта шкала была предложена шотландскими нейротравматологами из города Глазго (откуда и получила название) в 1974 г. и первоначально предназначалась для оценки сознания у пациентов с черепно-мозговой травмой. Из-за своей простоты и высокой надежности шкала стала впоследствии использоваться и у пациентов с различными типами инсультов.

Чем сумма баллов больше, тем меньше угнетено сознание, и наоборот, чем сумма меньше, тем больше угнетено сознание:

• 15 баллов свидетельствует о ясном сознании;

• 13 – 14 баллов означает оглушение;

• 9 – 12 баллов – сопор;

• 4 – 8 баллов – кома;

• сумма меньше 8 баллов говорит о клинической ситуации, связанной с непосредственной угрозой для жизни; • сумма баллов, равная 3, означает смерть головного мозга.

В нашей стране наряду со шкалой Глазго применяют классификацию нарушения сознания по А. Н. Коновалову^[36], которая отличается бóльшей доступностью и легкой запоминаемостью.

Ясное сознание характеризуется полной сохранностью всех функций с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее. Ведущими диагностическими признаками являются: полная ориентировка, бодрствование, быстрое выполнение всех инструкций.

Оглушение – частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. Дезориентировка (частичная или полная) в месте, времени и ситуации, умеренная или глубокая сонливость, замедленное выполнение команд.

Сопор – выключение сознания в отсутствии словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения. Выполнение словесных команд полностью отсутствует. Реакция на болевой раздражитель характеризуется координированными защитными движениями. Это означает, что при нанесении болевого раздражителя пациент способен совершать направленные к очагу раздражения защитные движения.

Кома – полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями.

Кома 1-й степени – отсутствует способность к локализации боли (нецеленаправленная реакция на болевой раздражитель), некоординированные защитные движения.

Кома 2-й степени – отсутствие защитных движений на боль.

Кома 3-й степени, или запредельная кома, – сопровождается также дестабилизацией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Нарушения сознания встречаются в 15 – 40 % случаев всех инсультов, чаще при геморрагических инсультах.

* * *

Очень важно обратить внимание на такой редко встречающийся синдром, который называют синдромом «запертого человека» (в англоязычной литературе locked in^[37]) – состояние, когда параличом полностью поражена вся двигательная мускулатура, за исключением мышц глаз. Сохраняется способность мигать и совершать движения глазами вверх-вниз. При этом сохраняется сознание и от окружающих требуется большая осторожность в высказываниях^[38].

Этот синдром встречается при обширных поражениях головного мозга.

Оценка состояния функции внешнего дыхания

Нарушение функции внешнего дыхания характеризуется изменением ритма, глубины и частоты дыхания. Такой тип дыхания называют патологическим. Чаще всего встречается патологическое дыхание, которое называют по имени авторов, его описавших, – дыхание Чейн – Стокса – серия постепенно увеличивающихся по глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания. При этом частота дыхательных движений достигает 30 в минуту. При очень тяжелых поражениях головного мозга возможна остановка дыхания.

Широкую известность дыхание Чейн – Стокса получило в начале 50-х гг. в связи со смертельной болезнью И. Сталина. Вот эта известная фраза, облетевшая весь мир^[39], – «В первые же дни были обнаружены признаки расстройства дыхания… они имели характер так называемого периодического дыхания с длительными паузами (дыхание Чейн – Стокса^[40])».

Дыхание также может быть нарушено вследствие попадания содержимого желудка в дыхательные пути, в результате этого происходит полная или частичная их закупорка.