Психиатрия

15. Ценностные приоритеты самоактуализирующихся людей сбалансированы в соответствии с иерархией их потребностей и основаны на философском принятии себя, человеческой природы, социальной жизни в целом, а также природы и физической реальности. Образно говоря, это система ценностей, в которой Богу – Богово, а кесарю – кесарево. Личные интересы находятся в ней в гармоническом единстве с интересами всего человеческого сообщества, собственные вкусы и пристрастия – с общими идеалами, своя деятельность – с тем, чем заняты люди труда и созидания, индивидуальное – с универсальным.

Всегда можно понять, что нравится и не нравится здоровому человеку, вызывает его протест или одобрение, радует или огорчает. Благодаря этому здоровые люди обнаруживают поразительное сходство между собой в том, что все они обладают способностью наладить продуктивное взаимодействие с реальностью, испытывают ощущение родства с другими людьми, вполне удовлетворяют свои базовые потребности, отличаются специфическим отношением к целям и средствам, а также всем им свойственны рефлексивность и знание самих себя, чувство собственной целостности и единства, сознание внутренней стабильности и непрерывности.

16. Сопротивление окультуриванию вызвано тем, что не существует совершенной культуры, в любой из них есть нечто нездоровое, нуждающееся в серьёзных изменениях. Самоактуализирующиеся люди редко бывают бунтарями, что характерно для подростков и лиц, настроенных на свержение существующего строя. Однако они не отказываются от борьбы, предпочитая менее разрушительные или бессмысленные её формы. Их борьба основана на взвешенных подходах, тщательном анализе, ясном понимании цели и самостоятельных решениях.

«В заключение следует сказать, – уверен А. Маслоу, – что мы нашли ответ на извечный вопрос о том, можно ли быть благополучным и здоровым человеком в несовершенном обществе. Да, это возможно, ведь удалось же сравнительно здоровым людям сформироваться в условиях американской культуры. Они ухитряются сложным образом сочетать внутреннюю автономию с внешним принятием культурных норм, что стало возможным благодаря тому, что сама культура относительно терпимо относится к индивидам, не желающим полностью с ней идентифицироваться».

«Безусловно, – продолжает А. Маслоу, – не может быть речи об идеальном здоровье. Наше далёкое от совершенства общество явно накладывает на своих членов целый ряд ограничений. В той степени, в которой они вынуждены хранить свои маленькие тайны, подавляя спонтанные побуждения, они препятствуют раскрытию собственного потенциала. Поскольку лишь немногие индивиды могут сохранять здоровье в нашей культуре (как, вероятно, и в любой другой), здоровые люди оказываются одинокими на свой лад и также не достигают высшей актуализации».

Таким образом, согласно теории иерархии потребностей А. Маслоу, человек от одной группы потребностей, удовлетворяя её, перемещается к следующей. Это он делает, добиваясь какого-то места в обществе и меняясь при этом сам. Продвигаясь от одного этапа развития к другому, в идеале он достигает полной своей зрелости только на последнем, пятом этапе, когда включаются и доминируют потребности в самоактуализации. Это позитивная и вдохновляющая теория личности человека, основанная на учёте и анализе собственно человеческих качеств, которые не менее реальны, чем память или мышление.

На многие вопросы теория А. Маслоу не отвечает. Например.

1. Человек никогда не действует в одиночку, всегда, с раннего детства его окружают люди: родители, воспитатели, педагоги, друзья, недруги и т. д. – он именно так и развивается. Принимает участие в его судьбе и государство. Иначе: он является лишь атомом огромной социальной молекулы, одарённым в каком-то отношении или незрелым. Поэтому его коллективные качества играет решающую роль в том, чего он добьётся в жизни. Иначе говоря, почти всегда действует не один человек с его индивидуальной личностью, в каждом функционирует разум группы. Не может отдельный человек права считать себя Гераклом и думать, что он сделал сам себя. И. Ньютон, к примеру, не считал себя выдающимся физиком. Он указал, что обязан своим достижениями гигантам науки, у которых он «стоял на плечах».

2. Нельзя считать доказанным и тот факт, что всем людям и в равной степени свойственны упомянутые потребности. Это относится к здоровым от рождения индивидам с их различиями в интеллекте, дарованиям, личностным качествам. Если верить тому, что 80 % в психическом человека зависит от наследственности. Ещё в значительно большей степени это касается лиц с нарушениями внутриутробного развития головного мозга, к лицам с отягощённой наследственностью, – будущим психопатам, невротикам, лицам со сверхценными идеями, олигофренам, тяжёлым и рано начавшимся пациентами с психозами.

3. Люди при своём рождении изначально находятся в неравном социальном положении. Есть разные семьи, нередко неполные, неблагополучные, у многих не всегда адекватные родители, неодинаков исходный социально-экономический уровень семей, есть существенные различия в воспитании, образовании и т. д. Даже обладая равным потенциалом развития при рождении, далеко не все люди не смогут завершить жизненный цикл полной реализацией своих возможностей. Да, некоторые люди поднимаются из очень трудных условий жизни, но поднимаются далеко не все.

4. Не бывает так, чтобы у человека безраздельно доминировали потребности только одной какой-то группы. Например, индивиду, которому важно выживание, могут быть не чужды потребности в безопасности и даже более высокие. Ему не всё равно, как к нему относятся, как относится к себе он сам, он может уделять время и творчеству. Не случайно, что А. Маслоу говорит о том, что первосорный борщ лучше второсортной поэзии.

С другой стороны, индивид, в поведении которого высшие потребности не принимают участия (их просто нет, они подавлены, разрушены болезнью), по определению будет только анормальной, патологической личностью, поведение которого не контролируется зрелыми психологическими структурами. Станет, например, алчным, жестоким, властолюбивым и т. п. Уподобится лисе в курятнике, которая душит десять куриц, но съесть или унести может одну-две. Этим можно говорить, к примеру, о критериях психопатии, которые в разных странах отличаются друг от друга. Думается, что лицо, которое получило всё для своего развития, но стало расистом, педофилом и т. д., должно бы считаться психопатом в первую очередь.

Как утверждает статистика, большинству лиц свойствены потребности в безопасности и в любви и признании. Если, конечно, верить тому, что люди самостоятельно принимают высшие достижения. Если же этого нет, то вина в этом принадлежить тем, кто обладает властью.

5. Психология и психопатология – 2 стороны личности человека. Психология должна сказать, в каком смысле нормален он, психопатология – в чём он ненормален. Ныне нет психологии, как нет и адекватной психопатологии. Все существующие ныне системы психологии для психопатологии не нужны, ни одна из них не может служить основой для психопатологии. Даже психоанализ, хотя он и расчитан на это. Часто пишут, что психологию создает себя каждый самостоятельно из разных данных из 7–8 разным систем, по принципу, согласен ли он с чем-то или нет. Психопатология также находится в зачаточной форме своего существования.

Возразить теории А. Маслоу может не только психопат, лишённый всего нужного для индивида. Это может сделать и самоактуализирующаяся личность. Она не в состоянии всё время пребывать в небесной высоте своих побуждений. На какое-то время и такая личность может превращаться в «падшего ангела», временами пребывать в состоянии регрессии. Погиб в уличной драке У. Шекспир, многие выдающиеся люди страдали алкоголизмом и наркоманией, находились в местах лишения свободы за уголовные дела.

6. Увы, признаков, свойственных всем 5 уровням личности, А. Маслоу не приводит. Их, вероятно, привести очень сложно. Ещё и потому, что то или иное качество личности следует рассматривать в контексте личности в целом. Не бывает так, что черты рассматривались каждая по отдельности.

На первый взгляд, сам А. Маслоу – идеалист, он чем-то напоминает будущего Будду. Этот принц, как известно, до 20 лет не знал реальной жизни, он воспитывался во дворце, в тепличных условиях. Выйдя в свет, он был поражён. Он узнал, что существуют болезни, смерть, боль, несправедливость и ложь, что есть утопающие в роскоши и прозябающие в нищете. Он понял, что все люди и каждый из них по-своему несчастливы. Будда поэтому создал теорию, согласно которой человек, достигший забвения или нирваны, избавляется от страдания, отказавшись от всего земного. «Имеющий коров из-за коров плачет. Имеющий сыновей из-за них скорбит. Лишь тот не скорбит, кто ни к кому не привязан»». Причина горестей человека, по Будде, – его привязанности.

В отличие от А. Маслоу. У А. Маслоу отец – пьяниц, драчун. Одиночество и обычно пустые библиотеки, где А. Маслоу проводил всё время. Холодная мать. А. Маслоу отказался даже присутствовать на её похоронах. И образование – зоопсихология, она отнюдь не располагала к восторженному отношению к человеку.

Вероятно, эта детская мечта о любящих родителях воплотилась позднее в научную теорию о человеке. Она не просто подкупает своей безграничной верой в человека, его возможности и высокое предназначение. Она была и остаётся единственной из всех, которая согласна с действительностью.

Работы А. Маслоу показывают, кроме того, что ныне не существует надёжной психологии человека. Систем психологии множество, все они очень различны и они почти во всём противоречат друг другу. В действительности не создано методов исследования психики и личности человека. Элементарные частицы изучаются в физике куда более сложными методами, чем методы исследования в психологии типа беседы, опросников, тестов и подобных методик.

Глава 3. Симптомы психического расстройства

1. Общие вопросы

Симптом – объективный или субъективный признак соматической либо психической дисфункции (греч. symptoma – совпадение, признак). Не каждый симптом расстройства является его симптомом. Например, глубокие вздохи, т. е. рудимент плача, свойственный депрессии, – это еще не признак депрессии. Симптомом является лишь такой признак, который определенно указывает на факт болезни.

По данным психоанализа, симптомом является любое нарушение здоровья, которое причиняет страдание и отражается в жалобах пациента. Если жалоб нет, то это уже не симптом, а объективный признак болезни, выявляемый врачом в ходе объективного исследования. При этом пациент может не замечать этот признак и/или не страдать от него. Помимо симптомов и признаков болезни в психоанализе существует понятие о символе – нарушении, имеющем символическое значение. Как, например, образы сновидения, в которых будто бы зашифрованы психологические конфликты.

В отечественной номенклатуре такого деления нет. В отечественной психопатологии образы сновидения также подлежат обычной трактовке, как и другие признаки болезни, но пока об этом знаний мало.

Чтобы некий признак мог стать симптомом, он должен отвечать таким критериям. Это:

– феномен, который при каждом его повторении распознается как идентичный (К. Ясперс). Так, симптом «уже пережитое» обычно проявляется как чувство повтора происходящего в данный момент, а также ощущение того, что индивид с этим явлением уже сталкивался ранее («воспоминание настоящего»);

– определенная конфигурация двух и более признаков. Вот, к примеру, симптом граммофонной пластинки Майер-Гросса (1931). Его образуют: 1) стереотипное; 2) безостановочное; 3) повторение; 4) с неизменными интонациями; 5) через определенные интервалы времени; 6) одного и того же сообщения. Кроме указанных признаков, важны также;

– врач, располагающий информацией о причине или механизме развития существующего расстройства. Так, галлюцинация, по мнению врача, свидетельствует о том, что появляется 1. мысленный образ с мнимым содержанием, и во 2. превращающийся для него в признак, равный для него наглядному образу;

– патогномоничными или патогностическими (греч. pathos – страдание, болезнь; gnosis – знание, познание) называются такие симптомы, которые, по мнению врача, указывают на наличие определённого заболевания. Многие признаки лишены или почти лишены признаков симптома;

– другие признаки могут быть следствием общих, групповых признаков либо они могут указывать на характер болезни с небольшой вероятностью, врачи иногда используют и такие признаки;

– большое значение имеют также признаки, указывающие на сохранение душевного здоровья. Методы его определения практически не разработаны.

Указанные критерии симптомообразования не абсолютны. Так, тезис об идентичности повторяющегося патологического феномена не подтверждается, если сравнивать одинаковый симптом у разных пациентов. Например, симптом «уже пережитое» может быть представлен множеством чем-то отличающихся друг от друга вариантов. От одного пациента к другому меняется и конфигурация симптома, даже такого простого, как галлюцинаторный оклик. Например, пациент может слышать оклики наяву, при засыпании, во сне, бывают оклики одним и тем же или разными голосами, знакомыми и незнакомыми, однократные или многократные, громкие или едва слышные, звучащие или беззвучные и др.

Стоит обратить внимание, что симптом – это не только патологическая форма какого-то переживания, допустим, навязчивости, бреда.

Содержание переживания также может быть признаком расстройства. Например, индивид считает, что анормальную агрессивность следует рассматривать как высшее проявление «человеческого». Речь, с точки зрения психопатологии, идёт о бреде или сверхценном отношении к агрессии. Но так думают не все. Есть и такой подход, как у К. Лоренца. По мнению последнего, человек, в отличие от животного, в сравнении с животными, уже не может контролировать свою агрессивность. Точно также пациенты с наркотической зависимостью оценивают состояние опьянения как крайне привлекательное для них. Для пациентов это законная реакция. К. Лоренц, соавтор в расшифровке ДНК, был объявлен расистом. Без достаточных оснований. Это происходит в США, где расизм распространен с самого начала страны. Если бы такие вещи, т. е. расизм, призывы к геноциду и т. п. стали бы симптомами ядерной психопатии, то число таких пациентов возросло бы намного.

Кросс-культуральные исследования выявляют значительные различия в том, как симптомы представляют какое-то расстройство. Так, депрессия у австралийских аборигенов не сопровождается чувством вины, идеями самообвинения и суицидными тенденциями. Основными признаками такой депрессии являются нарушения сна, потеря аппетита, вегетативная дисфункция, снижение веса и угасание сексуальной потребности. Агрессивные проявления бывают нацелены на окружающих, а не на самого себя. В языке таких культур отсутствует само понятие о депрессии. То же следует сказать и в отношении целого ряда других нарушений, весьма по-разному проявляющихся у представителей разных культур.

Это означает, что ход симптомообразования в разных культурах различается. По-разному происходит симптомообразование и по другим причинам. Например, это зависит от уровня интеллекта. Например, у олигофренов многие симптомы психического заболевания не развиваются вообще либо представлены в зачаточной, рудиментарной форме. В частности, практически не встречаются нарушения самоосознавания: психическая анестезия, деперсонализация и др. Там, где эти признаки есть, это исключает диагноз умственной отсталости.

В целом значение симптомов оценивают по-разному. Во многих изданиях по психиатрии и анормальной психологии о симптомах лишь упоминается, в других ничего не сообщается. К. Ясперс предпочитает «симптому» термин «феномен» (греч. pheainomen – являющееся, т. е. отличающееся от сущности явление). В справочном издании В. М. Блейхера и И. В. Крук (1995) в отдельной статье о симптомах их насчитывается всего 57, на других страницах их книги указано еще 2–3 десятка симптомов с эпонимическими названиями. Если симптомов так мало, то откуда такое нескончаемое обилие синдромов, если они образованы из симптомов?

В книгах обычно приводят короткие глоссарии с не всегда ясными определениями. Например, в «Клинической психиатрии» Г. И. Каплана и Б. Дж. Сэдока (1994) написано, что галлюцинации указывают на наличие психотических расстройств только в том случае, если они связаны с нарушением оценки реальной действительности. Ясно, что восприятие реальности может быть нормальными и при галлюцинациях. Эйдетические образы, утверждается далее, по своей отчетливости «почти приравниваются к галлюцинациям». Сенсорная характеристика галлюцинаций, между прочим, бывает очень разной. В рубрику «Нарушения общения» авторы указывают мышечную ригидность, восковую гибкость, катаплексию, автоматизмы, тики и даже снохождения. Деперсонализация и дереализация определяются как «выраженное чувство отчуждённости от самого себя и окружающей действительности», и этим описание расстройств самоосознавания заканчивается. Примеров подобного рода в литературе достаточно.

В отечественной литературе утвердился взгляд, согласно которому симптом, взятый сам по себе, не обладает нозологической специфичностью и в этом смысле он не имеет существенной диагностической ценности и не заслуживает серьезного внимания до тех пор, пока не окажется в структуре синдрома или болезни. Да, общее придаёт своей части новое значение, которым сама она не обладает. Но симптом не может считаться чем-то неважным, он указывает на самый процесс симптомообразования, а это крайне важно. Если бы не было симптомов, процесс болезни был бы недоступен познанию.

Например. Обследуемый рассказывает, что изредка у него внезапно появляется «шквал» мыслей, которые бегут очень быстро, не запоминаются, об их содержании он ничего конкретно сказать не может. В это время он теряет способность также судить о чем-то. Эти эпизоды длятся всего несколько секунд и внезапно завершаются. О других симптомах он ничего сказать не может. Что наблюдается у пациента? Во-первых, они, скорее всего, указывают на проявления психического автоматизма и тем самым направляют процесс исследования. Во-вторых, они существенно сужают сферу диагностических альтернатив, ограничивая ее наиболее предполагаемым заболеваниям. В-третьих, этот феномен далее может измениться и привести либо к ранним, например, навязчивостям, либо более поздним симптомам, в частости, к кататонии.

Динамика симптомов на ранней стадии заболевания мало изучена, именно с этим связана поздняя выявляемость пациентов.

2. Систематика симптомов

Представим их описание так.

1) Согласно доминирующей ныне теории психосоматического взаимодействия (интеракционизма) психическое и соматическое суть разные субстанции, но они оказывают влияние друг на друга. В соответствие с нею различают:

– соматические симптомы – нарушения телесных функций, возникающие и при психическом заболевании. Все известным психическим заболеваниям (аффективные психозы, шизофрения и т. д.) свойственны нарушения обмена веществ, дисфункция нейромедиаторов и соответствующих рецепторных систем, эндокринные сдвиги, иммунобиологические расстройства, расстройства вегетативной регуляции деятельности сосудов, внутренних органов, а также неврологические нарушения. Не существует психических расстройств, которые были бы представлены исключительно психологическими нарушениями. Обращает внимание, что соматические заболевания протекают у психиатрических пациентов нередко столь атипично, что их распознавание и лечение стали самостоятельной и серьезной проблемой. Свойственных психическим заболеваниям соматических расстройств мало, можно, по нашему мнению, указать лишь депрессивную триаду Протопопова (1920): мидриаз, учащение пульса и склонность к запорам. Исключением являются наследственные и конституциональные болезни с присущими им соматоневрологическими расстройствами;

– соматогенные (соматопсихические) симптомы – психические нарушения, возникающие вследствие соматической патологии. Это симптомы, возникающие при симптоматических психозах: общих инфекциях, нейроинфекциях. Например, психоэндокринные симптомы: нарушения влечений, эмоций и общей активности. Известно также, что соматическое заболевание в начале развития может проявляться психическим расстройством, это встречается преимущественно в детском и преклонном возрастах. Так, старческий делирий иногда возникает при пневмонии, она некоторое время себя не выявляется.

В свое время H.Baruk (1948) предложил теорию психосоматического балансирования: в ней были отражены реципрокные отношения, существующие между соматическими и психологическими проявлениями болезни (лат. reciprocus – обратный, возвращающийся, взаимный, возвратный). Согласно теории, наличие психических расстройств при соматическом заболевании предвещает благоприятный исход болезни, а отсутствие таких угрожает более тяжёлым исходом. Выдвигались и такие гипотезы, как несовместимость шизофрении и рака, шизофрении и гипертонической болезни и некоторые другие;

– соматоформные симптомы – сборная и условная группа симптомов. Общий их признак состоит в том, пациенты отождествляют их с симптомами соматического заболевания. Например, это сенестопатии (ложная мысль о наличии мнимой соматической болезни). Соматоформное расстройство, в свою очередь, подразделяется на соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию и хроническое соматоформное болевое расстройство.

– термином соматизированное расстройство обозначают симптомы, которые как бы имитируют соматическую патологию. Они возникают вследствие неких психологических проблем, особенно часто в связи с депрессией и тревогой. Это боль, отрыжка, тошнота, рвота, регургитация, неприятные кожные ощущения, некоторые сексуальные и менструальные жалобы пациентов. При этом реальные соматические симптомы, обычно вызванные вегетативной дисфункцией, нередко преобладают над психологическими.

Так соматизированная депрессия представлена, в основном, соматическими нарушениями. Особенно характерно это для депрессии детей раннего возраста. Психологические симптомы этой депрессии, такие как депримированность, тревожно-тоскливое настроение, идеи самоумаления, суицидные тенденции и т. п. при этом не выражены, ребёнок не способен их воспроизводить;

– психосоматические симптомы – симптомы, они возникают путем переключения эмоционального напряжения на соматическую сферу, в итоге возникают признаки соматической дисфункции. Ранее такие симптомы рассматривались как конверсионные. Психологический конфликт, вытесняясь, обнаруживает себя в психологически понятных (символических) соматических расстройствах: выпадение чувствительности, функциональный парез или паралич, истерическая амблиопия, истерический припадок и др. Говорилось и о том, что более глубокая степень вытеснения травматичного переживания может проявляться неспецифическими нарушениями вегетативной регуляции.

Определенная предрасположенность, некий locus minoris resistentiae (слабое звен) возникает так называемое «психосоматическое заболевание»: язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др. Утверждалось, что «свободно плавающая агрессия» также способствует развитию психосоматической патологии. Исследования о роли эмоционального дистресса в развитии соматической патологии не дали однозначных результатов;

– заслуживают отдельного внимания соматические симптомы, маскирующие психическое расстройство, чаще – депрессию. Это т. н. нейромимез (нейро + греч. mimikos – подражательный). Механизмы, порождающие «маски», остаются предметом различных гипотез, пытающихся объяснить, как психологическое расстройство трансформируется в соматические симптомы. Предполагается, в частности, что психологическое воздействие (особенно негативные эмоции) опосредованно, через лимбическую и гипоталамо-гипофизарную системы, может вызывать разнообразные соматовегетативные нарушения, например, т. н. неврозы органов.

Эмоциональный стресс способен порождать определённые заболевания, если к ним существует генетическая, конституциональная или приобретённая предрасположенность, т. е. соматическая патология развивается в таких случаях по принципу locus minoris resistentia. Например, при депрессии нередко развиваются бронхиальная астма, нейродерматит, иммунодефицит и инфекционная патология, сердечно-сосудистые расстройства и др. Влияние эмоционального стресса может быть опосредовано эндокринными и иммунологическими нарушениями, как это наблюдается в случаях развития опухолей.

Важную роль играет, вероятно, высокая самовнушаемость, как это происходит в случаях загадочной «смерти вуду», как если бы психоэмоциональный стресс, при котором здоровый индивид силой своего убеждения в неизбежной смерти сам запускает процесс умирания и погибает спустя 3–4 суток. Помочь ему может только колдун, такой пациент на врача не реагирует. Самовнушаемость играет важную роль и в развитии истерических, т. н. конверсионных симптомов. Обычно в таких случаях говорят об условной желательности истерического расстройства. Утверждение это ничем не доказано, проблема заключается в том, что сила самовнушения может оказывать сильное воздействие на организм (см. в расстройствах самоосозгвания апперсонализацию).

Нейромимез может быть, теоретически, связан с тем, что патогенез психического расстройства, с одной стороны, и соматического нарушения, с другой, имеет некие общие существенно важные звенья. Именно поэтому психическое заболевание неизбежно или особенно часто сопровождается коморбидной соматической патологией, и наоборот, соматическое заболевание обязательно повлечёт развитие определённого соматопсихического расстройства.

Нельзя исключить также того, что при соматоформных расстройствах некоторое участие принимает память, в которой фиксируются следы перенесённой ранее болезни, её патогенеза, симптомообразования. Оживление таких следов по какой-либо причине, например, под влиянием депрессии или стресса, может повлечь развитие рецидива некоторого заболевания. Например, при депрессии иногда воспроизводятся следы болевых ощущений в области имевшейся ранее травмы, воспалительного процесса.

Встречаются случаи патологии, которые, предположительно, могут быть вызваны сложным психологическим воздействием на локальные соматические, в том числе иммунные процессы. Например, у верующих католиков (при религиозном трансе), когда индивид представляет себя на месте распятого И. Христа, на теле появляются гематомы. Они возникают в тех областях тела, которые, по преданию, были травмированы у богочеловека на Голгофе.

Нейромимез, наконец, может возникать благодаря последовательному осложнению одного заболевания другим, при этом симптоматика первого практически полностью вытесняется симптомами второго. Таковы, например, случаи т. н. маскированной депрессии, протекающие в облике расстройств поведения, алкоголизма, наркомании и иных проявлений зависимости. В таких случаях крайне сложно понять, что является первичным, и что вторичным. Например, депрессия, осложнённая алкоголизмом, либо алкоголизм явился причиной депрессии.

2) Разграничение симптомов по степени их близости к повреждению головного мозга. Традиционно принято различать первичные и вторичные симптомы. Первичными считаются «психологически невыводимые» симптомы, непосредственно связанные с церебральной патологией. Так, Е. Блейлер (1920) к числу первичных симптомов шизофрении относит психическое расщепление – «разрыхление ассоциаций». Отсюда он производит название шизофрения. Все прочие симптомы болезни, такие как бред, галлюцинации, он рассматривает как вторичные, то есть производные, возникающие путем психологической переработки основного нарушения.

По К. Ясперсу (1997), вторичные симптомы возникают путем переработки «все еще здоровой душой» некоего первичного нарушения. Так, первичный бред, обрастая со временем разнообразными толкованиями, превращается в итоге в стройную бредовую систему суждений. Это также «вторичная символизация», когда, к примеру, любовь к детям подменяется любовью к животным, а нормальное действие – его символическим суррогатом, как это бывает при фетишизме.

3) Разграничение симптомов по их клиническому значению. В данном случае симптомы могут разделиться на три группы.

Первую группу образуют симптомы, указывающие на факт психического расстройства. В свою очередь, эти симптомы распадаются на продуктивные и дефицитарные.

Продуктивные симптомы связаны, как предполагается, с неконтролируемым возбуждением психофизиологических структур, освободившимся от интегрирующего влияния более высоких инстанций личности. Это, к примеру, галлюцинации, бред, симптомы кататонического возбуждения, раздражительность, мания.

Дефицитарные симптомы обусловлены, предположительно, торможением или прекращением активности соответствующих психофизиологических структур. Обычно ранее других страдают наиболее сложные или высшие интегративные инстанции личности. Иными словами, вначале наступают признаки упадка высших психологических функций. Так, некоторые авторы считают, что деперсонализация возникает на ранних этапах развития заболевания. В дальнейшем её симптомы растворяется в продуктивной симптоматике.

Симптомами этого ряда считаются астенизация, адинамия, агнозия, депрессия, симптомы кататонического ступора и др. Согласно органодинамической концепции Эя, существует связь между характером психических нарушений и актуальным уровнем сознания. Преобладание продуктивных симптомов свидетельствует о сравнительно высокой резистентности организма к вызывающей расстройство вредности. Доминирование негативных симптомов, напротив, указывает на снижение этой резистентности. Имеются также сведения о том, что продуктивные и дефицитарные симптомы контролируются разными генами.

Вторую группу образуют симптомы, выражающие приспособительный или защитный характер реакции организма. Таковыми некоторые авторы считают повышенную сонливость, снижение активности, симптомы, связанные с механизмами психологической защиты, боль, фантазирование и др. И. С. Сумбаев полагает, что защитной реакцией является также деперсонализация. Некоторые исследователи на этом основния считают, что устранять такие симптомы лечением не следует.

Они проводят при этом аналогию с гипертермией и указывают, что не следует снижать умеренную температуру тела при инфекционной болезни, если она не превышает 38 °С. Насколько верно суждение о защитном характере некоторых из упомянутых симптомов в том или ином конкретном случае, сказать достаточно сложно, ибо реактивность организма при заболевании нередко меняется непредсказуемым образом и т. н. защита вполне может оказаться признаком расстройства какой-либо функции. Например, гипертермия тела нередко указывает на гипоталамическую дисфункцию.