Психиатрия

Наконец, третью группу составляют симптомы, которые являются нормой в одном возрасте и отклонением – в другом. Так, эхолалия в раннем детском возрасте представляет совершенно нормальное явление. У взрослых индивидов она чаще всего становится симптомом расстройства.

4) Симптомы могут быть разграничены также в зависимости от характера повреждения, лежащего в их основе. В достаточной мере условно принято различать такие симптомы:

– симптомы органического поражения – болезненные явления, обусловленные локальной неврологической патологией. При всей относительности деления расстройств на органические и функциональные все же можно назвать несколько симптомов, почти всегда точно указывающих на органическое нарушение. Таковыми являются, например, элементарные галлюцинации, синдром Аргайля-Робертсона (патогномоничный для нейролюеса). Известно, кроме того, что психические пароксизмы эпилепсии обычно свидетельствуют о локализации эпилептического очага в коре височных отделов мозга. Явления афазии, агнозии, апраксии также являются достоверным признаком очаговой патологии. Некоторые амнестические синдромы определенно указывают на органический, причем нередко прогрессирующий мозговой процесс;

– симптомы интоксикационного поражения – болезненные явления, обусловленные острыми или хроническими интоксикациями. Например, неадекватная смешливость и булимия во время гашишного опьянения, ощущение присутствия волоса во рту при отравлении тетраэтилсвинцом, появление ксантопсии при некоторых отравлениях (пикриновой кислотой и др.), нарушения сенсорного синтеза при употреблении холинолитиков, оглушение сознания при интракраниальной гипертензии. И др.;

– симптомы эндогенного заболевания – признаки, с известной долей вероятности указывающие на т. н. эндогенное психическое расстройство. Например, шизофрении как будто бы свойственны необычные соматические ощущения (сенестопатии), двойственные чувства, парадоксальные навязчивые представления, симптом дрейфа и т. д.;

– «клинико-нозологические» симптомы – признаки, патогномоничные определенной форме заболевания. Например, разорванность мышления, обрыв мысли, шперрунг, символическое мышление, амбивалентность, паратимия более типичны для шизофрении, прогрессирующая амнезия – старческой деменции, нигилистические ипохондрические идеи – инволюционной депрессии, симптом потери количественного контроля – алкогольной зависимости.

5) К. Клейст предлагает систематику симптомов, которая основана на степени близости проявлений последних нормальным психическим актам. Он различает гомономные, гетерономные и интермедиарные симптомы. Гомономные симптомы отличаются от проявлений нормальной психической жизни лишь степенью выраженности. Например, тоска депрессивного пациента является как бы усилением чувства горя здорового человека. Гетерономные симптомы не имеют аналогов в нормальной душевной жизни. Это, например, разорванность мышления больных шизофренией. Интермедиарные симптомы представлены клиническими феноменами, где грань между нормой и патологией провести невозможно. Это такие симптомы, как навязчивости, конфабуляции.

6) А. В. Снежневский разграничивает симптомы согласно схеме рефлекторной дуги. Различаются три группы симптомов: рецепторные, интрапсихические и эффекторные. Рецепторные симптомы представлены нарушениями рецепции и перцепции, то есть расстройствами ощущения и восприятия. Интрапсихические симптомы возникают в связи с нарушениями центральной части рефлекторной дуги. Эти симптомы представлены расстройствами памяти, мышления, аффектов, сознания. Эффекторные симптомы обусловлены поражением исходящей части рефлекторной дуги, они представлены симптомами патологии волевой активности.

7) Можно, пожалуй, отметить тот факт, что некоторые симптомы как бы тяготеют друг к другу и вместе встречаются несколько чаще, чем если бы они сочетались случайным образом. Таковы монокаузальные симптомы, имеющие общую причину развития. Такие симптомы обычно объединяются в четко очерченные психопатологические синдромы. Некоторое сходство с ними обнаруживают коморбидные симптомы, имеющие в механизмах своего развития отдельные общие звенья, отчего такие симптомы несколько чаще, чем случайно, возникают вместе. Например, сенестопатии чаще бывают при депрессии, чем при маниакальных состояниях. Вероятно, что эта частота обусловлена существованием третьего, неизвестного фактора, который в равной степени влияет на развитие как депрессии, так и сенестопатии.

Такие симптомы образуют группы или кластеры симптомов. Кроме того, существуют диссоциативные симптомы, их развитие связывают с процессами дезинтеграции психической деятельности. Например, появление диссоциативной амнезии объясняют временной или стойкой утратой сознательного контроля мнестической функции. Такими симптомами считаются также диссоциативная фуга, диссоциативный ступор, трансы, явления деперсонализации и дереализации, а также некоторые другие симптомы.

8) Наконец, симптомы психического расстройства могут быть представлены в состоянии изменённого сознания, в частности в разных состояниях множественной личности, когда воображаемые личностные качества становятся на некоторое время доминирующими. Вообще говоря, каждый человек меняется в зависимости от настроения, опьянения, под влиянием кого-то извне, по многим другим причинам, сам того часто не замечая. Аналогичные явления часто появляются во время аномальных сновидений, о чём психиатрии пока малоизвестно. Это означает, что симптомы всегда так или иначе связаны друг с другом, что психопатологии не всегда понятно.

В симптоматологии существуют и нерешенные проблемы. В частности, это вопрос о том, каким должен быть объем нарушения, чтобы его считать собственно симптомом. Нередко один и тот же феномен рассматривается и как симптом, и как синдром. Например, эхомнезия по одним данным является симптомом расстройства памяти. Но она же описана и как синдром повторяемости восприятий и сенестопатий (Боголепов, Аристов, 1968). Абулия часто расценивается как симптом обеднения воли, но ее рассматривают и как абулический синдром. Симптом враждебности к семье (Желиховский, 1935) включает не только враждебность пациента к близким людям, он характеризует и безразличие к другим людям. К тому же он отличается необычайно сильной привязанностью к вещам или животным. Не очень ясно также, является аутизм симптомом или это психопатологический синдром. Он описывается и как отдельная болезненная форма – имеется в виду детский аутизм и т. д. Драматизировать подобные противоречия, конечно, не следует, но нельзя и не отметить, что неясность в основных понятиях не является достоинством дисциплины, если она претендует называться наукой.

Другой проблемой является отсутствие клинико-патогенетической систематики симптомов, когда можно, опираясь исключительно на симптомы, определить природу болезни. Это означает, что существующие классификации симптомов во многом лишены эвристической ценности. Многие из симптомов часто вообще не фигурируют в психопатологических синдромах, они не упоминаются и при описании болезненных форм.

Вместо заключения. Симптоматология, вместе с тем, не является каким-то предварительным или приблизительным знанием. Она составлят основу клинической психиатрии, на котором возводят здания гипотез и теорий. Очень многое зависит также от каких-то неприметных на первый взгляд деталей симптоматики. Тут важен опыт, который нечем заменить. Бывает, говорил Ф. М. Достоевский, что человека можно узнать по совершенной мелочи, которую он долго и искусно прячет. Выдающиеся клиницисты часто создают из незначительных, казалось бы, симптомов замечательные образцы диагностики, намного предугадывая будущее пациента. Микеланджело говорил, что шедевр вовсе не мелочь, но состоит он из мелочей.

Глава 4. Ощущение. Нарушения чувствительности

1. Психология ощущения

1. Термины

Ощущение (рецепция) – прием, кодирование и превращение в акты индивидуального сознания информации о свойствах объектов действительности. Эта информация представлена в конфигурациях исходящих от этих объектов импульсов энергии. Характер (модальность) ощущения всецело определяется органами чувствительности (анализаторами). Тем не менее в ощущениях представлена реальная информация о свойствах реальных объектов. Когда говорят, что мир – это мои ощущения или моё представление о мире, то упускают из виду, что ощущения – это единственый канал информации о мире. Откуда взялась эта информация, никто не знает.

Рецепция рассматривается как исходная стадия познавательной деятельности. Сказать, однако, где у круга начало, а где конец, достаточно сложно, ощущение – это лишь одно звено в замкнутой цепи познания.

В ощущениях, как актах сознания, находят отражение отдельные свойства определенных объектов (светлый, громкий, ароматный и мн. др.). Ощущение в норме является процессом, интегрированным в более сложные психологические структуры, и качество конкретного ощущения в значительной степени определяется состоянием последних. Т. е. в ощущениях выражаются не только свойства тех или иных объектов, в них проявляются также определенные состояния внимания, эмоций, воли, мышления, самовосприятия и сознания индивида. Последнее обстоятельство становится очевидным даже при изучении нарушений элементарной чувствительности, не говоря уже о чём-то более сложном. В любом из нарушений ощущения можно обнаружить, как пациент его переживает, оценивает, с какими побуждениями связывает, с реальным или субъективным миром отождествляет.

Одним из многих примеров зависимой роли ощущения является, например, перцептивная установка – изначальная готовность индивида так или иначе реагировать на сенсорную стимуляцию, организованную определенным образом. Очень спорными являются представления отдельных психологических актов и феноменов психопатологии без некого контекста, в котором они всегда существуют и это придаёт им то или иное значение. Иногда, впрочем, бывает, что некоторые симптомы могут иметь на время самоодовлеющее значение, но обычно это связано с неспособностью пациентов с самоанализу.

Важно подчеркнуть, что ощущения всегда локализуются во внутриличностной области. Даже дистантные – зрения и слуха. Внешнюю проекцию ощущения получают лишь в составе образов восприятия. Кроме того, они переживаются как некие спонтанные феномены, возникающие без активного участия личности. Не обладают они и предметными свойствами, то есть не соотносятся с определёнными объектами.

2. Модальности чувствительности

Известны следующие виды, или модальности, чувствительности: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание, кинестезия, вибрация, давление, вес, температура, интерорецепция, боль, чувство равновесия, а также зуд и щекотка (лат. modus – способ, наклонение).

Большинство видов чувствительности представлены рядом субмодальных ощущений – от 2-х до 8 и более. Так, зрительными субмодальностями, согласно трихроматической теории Юнга-Гельмгольца, являются ощущения красного, зеленого и синего цветов. Остальные цвета образуются путем сочетания этих трех. Более современная теория Геринга постулирует существование трех пар иных, антагонистических или реципрокных рецепторов, воспринимающих красно-зеленый, желто-голубой и черно-белый цвета.

Акустическими субмодальными системами являются высокие и низкие тона; вкусовыми – кислый, сладкий, горький и солёный; обонятельными (по одной из теории) – камфарный, мускусный, цветочный, мятный, эфирный, едкий, кислый и гнилостный; осязательными – прикосновение, давление, схватывание и ощущение жидкого; болевыми – медленная и быстрая боль; температурными – ощущения тепла и холода; давления и веса – ощущения легкого и тяжелого, вибрации – ощущения мелкого дрожания и ощущения, напоминающего движения волн; чувства равновесия – ощущениями ускорения, замедления движения своего тела, его вращения, движения в том или ином направлении. Таким образом, при нарушениях чувствительности существует, как минимум 12 групп различных болезненных явлений, каждая из которых включает 2–3 и более нарушений.

Что касается интерорецепции, она часто обозначается также как «общее», «валовое» чувство или недифференцированная коэнестезия (лат. ko – вместе, со, с; греч. – aesthesis – ощущение, чувство). Тем самым подчеркивается, что она не имеет субмодальных ощущений. Но это не так. Внутренняя чувствительность также имеет более или менее четко представленные субмодальные системы. Например, это чувства голода, жажды, насыщения, переполнения желудка, позывы на уринацию, дефекацию, рвоту. Это также сексуальные ощущения, тошнота, зевота, икота, чувство сонливости, чувство сна, ощущения усталости, недомогания, разбитости, физической бодрости или слабости и другое.

Рецепторами, воспринимающими физическую и химическую энергию, являются окончания чувствительных нервных волокон. Мозг располагает на периферии триллионами рецепторов разного типа, получая одномоментно огромный объем информации. Например, в сетчатке одного глаза располагается 7 млн колбочек, обеспечивающих, в основном, дневное зрение, и 150 млн палочек. Информация от рецепторов по чувствительным нервам стекается в общий коллектор, то есть в зрительный бугор (исключая акустическую информацию), откуда направляется в корковые структуры.

Там она принимает окончательный вид и делается в итоге доступной осознаванию. Иного пути получения информации о себе и внешнем мире у человека не существует. Все, что ни говорят об экстрасенсорике, суть фантазии либо преднамеренная ложь. Десятилетия исследований в этой области не обнаружили ни единого факта о гипотезе существования экстрасенсорного восприятия.

3. Свойства ощущений

Различают следующие свойства ощущений: абсолютный и физиологический пороги чувствительности, структурная сложность, адаптация и габитуация, влияние на психический тонус, чувствительность к различению.

1. Абсолютный порог чувствительности или лимен – минимальная физическая интенсивность стимула, необходимая для его обнаружения (греч. limen – гавань, бухта). Так, пламя свечи индивид с нормальной чувствительностью видит в темноте на расстоянии 48 270 метров (30 миль). Тиканье часов он слышит на расстоянии 6,08 метра (20 футов), обнаруживает вкус сладкого при содержании 1 чайной ложки сахара в 7,6 литра воды (2 галлонах), запах – при испарении одной капли духов в 3-комнатной квартире, прикосновение – при падении крыла пчелы с высоты 0,4 дюйма (2,54 см). Смещение кожи на 0,1 мм воспринимается как давление. На лимен могут оказывать влияние различные факторы, в том числе и психологические.

Порог чувствительности меняется, например, в состоянии измененного сознания – во сне, в опьянении, в аффекте. Сосредоточенность внимания на ощущениях может существенно повысить чувствительность, что демонстрируют, в частности, ипохондрические пациенты, прислушиваясь к телесным ощущениям. Они обнаруживают при этом множество признаков, которые в норме не замечаются.

При истерии, напротив, этот порог как падает, так и повышается. Происходит это потому, что пациент воображаемый признак принимает за реально существующее. Резко повышается либо снижается порог чувствительности в гипнотическом трансе и под влиянием внушения. В состоянии наркоза он обычно повышается. Характерным образом абсолютный порог чувствительности меняется при различных эмоциональных расстройствах. Так, при лёгкой депрессии и в маниакальных состояниях он обычно снижается, в глубокой депрессии, в аффекте и в психотическом состоянии он повышается.

2. Физиологический порог чувствительности – минимальная физическая интенсивность стимула, необходимая для возбуждения соответствующего рецептора. Так, для возбуждения зрительного рецептора достаточно воздействия двух фотонов. Данный порог чувствительности контролируется генетическими факторами. Физические стимулы, возбуждающие рецепторы, но не достигающие сознания, называются подпороговыми.

Роль субсенсорного восприятия остаётся недостаточно ясной. Мнение о значительной его роли в рекламе оказалась жульничеством американского дельца. Имеются данные, указывающие на то, что подпороговые стимулы могут вызывать не контролируемые сознанием реакции организма, а также влиять на мотивацию поведения. Проводимые исследования показали, в итоге, что интенсивностью воздействия подпороговых стумулов можно пренебречь в виду их незначительности.

3. Структурная сложность ощущений выражается в том, что любой вид чувствительности состоит как бы из двух компонентов. Первый из них – это рецепторный компонент, то есть поток импульсов с периферии, от рецепторов в центр. Этот поток и является информацией о свойствах объекта. Второй – это аффективный компонент, отношение индивида к тому или иному свойству объекта. Он определяется как эмоциональный тон ощущения. Ощущение может быть как приятным, привлекательным для индивида, так и неприятным, отталкивающим от контакта с объектом. В этом проявляется как бы память взаимодействия организмов с древней природной средой обитания.

Приятное в те давние времена было, вероятно, преимущественно полезным, а неприятное – опасным. Современная искусственная среда обитания такова, что приятным очень часто может быть нечто опасное и наоборот. Запах бензина, например, некоторым людям кажется приятным. Именно так и развиваются болезни зависимости. В то же время медикаменты в большинстве своем обладают неприятными свойствами.

Оценка стимула как неприятного может измениться на противоположную и наоборот по мере повторения этого стимула. Это называется аллиестезией (греч. allos – иной, другой; aesthesis – ощущение чувство. Так, чувственный тон ощущений меняется при аффективных расстройствах.

4. Адаптация и габитуация характеризует изменения чувствительности в зависимости от интенсивности и частоты стимулов (лат. adaptare – приспособлять; habito – оставаться, постоянно находиться). Адаптация или десенсибилизация представляет собой повышение порога чувствительности к стимулам, которые воздействуют на рецепторы длительное время либо часто повторяются. Например, это снижение чувствительности к громким и продолжительным звукам, в частности, к постоянному городскому шуму. Адаптация является привыканием к стимулам на рецепторном уровне. При габитуации также наблюдается привыкание к повторяющимся стимулам, но это происходит на уровне ретикулярной формации.

Выделяется и такое явление, как сенсибилизация, то есть увеличение чувствительности к повторяющимся слабым сигналам. Предположительно, существует также перцептивная защита – бессознательное препятствие к продвижению неприятных стимулов в сознание индивида.

5. Влияние на психический тонус активности органов чувств является двояким. При перцептивной гипостимуляции психический тонус повышается, дело доходит до развития психотической симптоматики. При перцептивной гиперстимуляции, напротив, психический тонус снижается, появляются вялость, сонливость, равнодушие. Например, младенец, получая слишком много впечатлений, теряет интерес к происходящему. В условиях перцептивного «голода» он активизируется в поисках каких-нибудь новых ощущений.

6. Чувствительность к различению есть способность дифференцировать стимулы разной интенсивности. Человек способен, например, чувствовать разницу в весе между предметами, составляющую всего 5 г. Эта чувствительность отчасти контролируется генетическими факторами, но в значительной степени она зависит и от того, насколько важным для индивида является то или иное различие. Так, эскимосы различают 70 разных оттенков освещенности снега. Слепой человек по интенсивности освещения способен определить время дня. Н. И. Пирогов, разрезая скальпелем стопку из папиросной бумаги, мог различить число разрезанных им листков с точностью до одного.

Различают также экстероцептивные (дискриминативные) ощущения, являющиеся источником информации о внешнем мире, а также интероцептивные (ноцицептивные) ощущения, сигнализирующие о состоянии внутренней среды организма. Кроме того, существуют проприоцептивные (статические) ощущения, информирующие индивида о положении его тела в пространстве.

Совокупность ощущений собственного тела обозначают терминами соместезия или коэнестезия (греч. soma – тело, aesthesis – ощущение, чувство). Совокупность внешних ощущений не имеет общепринятого названия. Термин «аллестезия», как будто удачный для этой цели, означает совсем другое. Возможно, его сменит термин ксенестезия (греч. xenos – чужой).

Имеются сведения о том, что разные органы чувств могут обмениваться информацией друг с другом. Данное явление обнаружено уже у младенцев, когда информация из слухового анализатора может передаваться в зрительный и обратно. Экстероцептивные органы чувствительности также могут оказывать влияние на процессы интерорецепции. Это нормальное и важное явление описывается термином интермодальные отношения. Последние играют заметную роль и в патологии ощущений, в частности в развитии синестезии.

В эволюционном плане различают протопатические и эпикритические ощущения. Протопатическими, или древними, считают такие виды чувствительности, которые лишены четкой пространственной локализации, плохо дифференцированы и потому с трудом поддаются словесному описанию (греч. protos – первый, pathos – болезнь, страдание). Кроме того, они тесно связаны с эмоциями и витальными процессами организма. Примерами такой чувствительности может служить так называемое общее чувство, т. е. радующее чувство бодрости и здоровья, а также то «валовое» ощущение, которым сопровождается деятельность внутренних органов.

Филогенетически более молодым эпикритическим или дискриминативным видам чувствительности свойственны дифференцированность и тесная связь с познавательными процессами (греч. epi – на, над, сверх, после; krisis – решение, поворотный пункт, исход; лат. discriminatio – различение). Имеются в виду «дистантные» ощущения (зрение, слух и др.), служащие источником внешней информации.

Важнейшими в информационном плане видами чувствительности для человека являются зрение и особенно слух. Подсчитано, что 80 % информации человек получает посредством слуха. Картина мира у остальных живых существ во многом другая в силу доминирования иных органов чувств. Другая она и у человеческих существ, страдающих рецепторопатиями – врожденными и приобретенными дефектами органов чувств (лат. recipere – получать). В России, по данным статистики на 2006 г., насчитывалось около 20 млн глухих и слабослышащих, а также около 1 млн незрячих и слабовидящих человек. Данных по другим рецепторопатиям, по-видимому, нет.

Что касается зрения и слуха, то выпадение их в той или иной степени компенсируется заместительной или викарной функцией других органов чувствительности (лат. vicarious – замещающий). Соответственно и нарушения чувствительности у таких пациентов будут представлены иначе, чем у больных без рецепторопатии. Психопатология ощущения, восприятия и вообще познавательной сферы пациентов с дефицитом чувствительности изучена крайне недостаточно.