Мотивационное консультирование в области питания и фитнеса. Как помочь человеку решиться на качественные изменения образа жизни

Повторное вовлечение

Даже если вам удастся вовлечь клиента в начале сеанса, в процессе эта вовлеченность может быть утеряна. Вовлеченность может потеряться, если клиент услышит что-то, что его не устраивает или не представляет для него интереса. Вы заметите изменение позы клиента, зрительного контакта, настроения, он может притихнуть или, наоборот, взволноваться. Когда это произойдет, вы можете повторно вовлечь его, просто проверив то, как он себя чувствует. Ниже приведены фразы, с помощью которых консультант может постараться вернуть клиента в сеанс.

• «У меня такое ощущение, что я сказал что-то такое, от чего вам стало не по себе. Что происходит с вами прямо сейчас?»

• «Я чувствую, что вам не нравится то предложение, которое я только что сделал».

• «Позвольте мне уточнить: каковы ваши мысли и чувства по поводу того, что я только что сказал?»

• «У меня такое чувство, что я потерял ваше внимание. Возможно, нам нужно дать задний ход или притормозить. О чем вы сейчас думаете?»

У вас может возникнуть соблазн проигнорировать тот факт, что вы и ваш клиент больше не на одной волне. Вы можете продолжать разговор, делая вид, что связь не потеряна, но, если вы это сделаете, есть вероятность того, что клиента могут постепенно перестать заботить обсуждаемые изменения в поведении.

В целом вовлечение клиента – это установление связи, которое достигается путем того, что вы задаете клиенту конкретные вопросы о его первоначальных надеждах и ожиданиях от сеанса, а затем слушаете его ответы всем своим существом, демонстрируя при этом такие основные элементы МК, как эмпатия, сопереживание и партнерство.

Фокусирование

Как только клиент вовлечен, его внимание можно направить на выбор темы или поведения, на которых он будет фокусироваться дальше. Иногда клиент сразу же озвучивает желаемое изменение поведения. В других случаях клиент знает, что ему нужна помощь в изменении режима питания или физической активности, но он не знает, с чего начать. В этом случае вы можете предоставить ему список возможных изменений, известный как дорожная мотивационная карта (Miller & Rollnick, 2013). Вы и клиент обсуждаете возможные темы и вместе решаете, какое направление изменения для него будет наилучшим. Как правило, в рамках этой короткой фокусирующей беседы вы просите клиента поделиться идеями по теме, а также предлагаете варианты, которые, по вашему мнению, могут быть применимы к ситуации клиента. Как только у вас будет карта различных вариантов изменения поведения, вы сможете обсудить движение по ней. Какие темы было бы полезно рассмотреть в первую очередь? Во вторую? И напоследок?

Предлагая темы, важно предоставить правильное количество вариантов. Слишком много вариантов могут перегрузить клиента. Слишком мало, и он может почувствовать себя вынужденным изменить поведение тем способом, который ему не интересен.

При обсуждении возможных тем может быть полезно использовать визуальные подсказки. Стотт и его коллеги использовали этот метод при информировании своих клиентов по поводу диабета (Stott, Rollnick, Rees, & Pill, 1995). Они использовали так называемые круговые, или пузырьковые, диаграммы для представления возможных тем (информационный материал 3.1). Пузырьковая диаграмма – это просто лист бумаги, на котором нарисованы несколько кругов, в каждом из которых обозначена своя тема. Пузырьковые диаграммы предпочтительнее списков, поскольку темы располагаются произвольно, не подчиняясь какому-либо порядку, а потому ни одна из тем не позиционируется как более важная или необходимая по сравнению с другой.

Клиенты любят, чтобы у них были варианты. Хорошо составленная пузырьковая диаграмма должна включать в себя по крайней мере один пустой круг, где клиент может написать тему, которая не была представлена. Кроме того, важно давать клиенту свободу. Показывая ему пузырьковую диаграмму, спросите его: «Какие из этих тем вас интересуют, если таковые здесь есть?» Используя слова «если таковые здесь есть», вы даете клиенту возможность выразить отсутствие интереса к внесению изменений или заявить новую тему.

Вы можете предложить клиенту пузырьковые диаграммы, сопроводив это неформальным вопросом, например: «Вы бы хотели посмотреть список тем, которые я обсуждал с некоторыми другими моими клиентами? Какие из этих тем, если таковые здесь есть, вас интересуют?»

Возможно, будет полезно иметь несколько пузырьковых диаграмм – для различных заболеваний или состояний. Для примера, клиентка, пришедшая на прием к специалисту по детскому питанию, может выбрать тему из пузырьковой диаграммы, предназначенной для родителей или будущих родителей, где есть кружки с такими темами, как:

1. Придирчивые едоки.

2. Переедание.

3. Недоедание.

4. Планирование приемов пищи и перекусов.

5. Как управлять поведением ребенка за столом.

6. Грудное вскармливание ⁄ отлучение от груди.

7. Первая пища ребенка.

Как только клиент выберет тему или предложит свою, отрефлексируйте сделанный выбор. Задайте открытый вопрос, чтобы продолжить размышление клиента на эту тему и узнать больше о том, почему клиент выбрал именно это поведение, например: «Вы обеспокоены тем, что ваша дочь ест недостаточно, и хотели бы обсудить стратегии, как сделать так, чтобы она ела больше. Расскажите мне подробнее о своем выборе этой темы».

Лучше, если клиент будет уверен в успешном внесении одного изменения, чем не уверен в возможности внесения нескольких изменений сразу.

Профессионалы в области питания и фитнеса печально известны тем, что пытаются охватить слишком много тем за один сеанс. Внесение даже одного изменения в поведение может быть довольно сложной задачей. Поэтому лучше всего заниматься одной темой зараз и прорабатывать мотивы и барьеры для данной выбранной темы. Лучше, если клиент будет уверен в успешном внесении одного изменения, чем не уверен в возможности внесения нескольких изменений сразу.

Каждый успех в изменении поведения повышает уверенность клиента в достижении будущих целей в области своего здоровья. Когда клиент освоится с изменением поведения и почувствует, что готов попробовать новые, вы можете вновь использовать пузырьковую диаграмму.

Стили фокусирования

В процессе оценки клиента наступает момент, когда становится ясно, какое изменение в поведении принесет клиенту наибольшую пользу, что согласуется с этапом диагностики питания в NCP. Если фокус сеанса выбирает консультант, мы говорим о сеансе, где все руководство процессом принадлежит ему.

Однако при включении в сеанс метода мотивационного консультирования консультант может попросить клиента выбрать проблему питания, над которой он хотел бы работать, тем самым делая диагностику питания и интервенцию клиент-центрированными. С разрешения клиента консультант делится своим мнением о том, какие изменения с наибольшей вероятностью приведут к желаемым для клиента результатам. Иногда клиент выбирает то изменение поведения, которое соответствует проблеме, являющейся наиболее важной с точки зрения консультанта. Однако это не всегда так.

Информационный материал 3.1

КРУГОВАЯ ДИАГРАММА ДЛЯ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ И ФИТНЕСА^[4]

Предположим, что после оценки специалист по питанию убежден, что наиболее важной проблемой для клиента с гипертонией является низкое потребление продуктов, богатых калием (о чем свидетельствует низкий уровень калия в сыворотке крови и полученные сведения о рационе питания). Получив разрешение клиента, нутрициолог сообщает ему, что увеличение потребления богатых калием фруктов и овощей является наиболее эффективным способом снижения кровяного давления. Помимо этого, он предоставляет клиенту дополнительный список других возможных вариантов поведения, которые будут способствовать снижению кровяного давления: например, физическая активность и уменьшение потребления натрия. Что, если клиент не заинтересован в добавлении продуктов, богатых калием, но вместо этого заинтересован в увеличении физической активности? Что в этом случае должен делать консультант? Объяснить важность оценки питания, сделанной консультантом (недостаточное потребление калия), или двигаться в направлении, выбранном клиентом? Задержитесь пока на этом вопросе и прочитайте следующую информацию.

Существует три стиля определения фокуса, то есть первичной диагностики питания, на сеансе: директивное руководство, следование и направляющий стиль. Если консультант использует стиль директивного руководства, то он сам определяет направленность сеанса и не запрашивает мнения клиента. Директивное руководство звучало бы примерно так:

Как я уже упоминал, у вас низкий уровень калия в крови, что, вероятно, является результатом приема диуретиков. Очень важно восстановить уровень калия в организме. Кроме того, употребление в пищу богатых калием фруктов и овощей поможет снизить ваше кровяное давление. Давайте и поговорим об этом сегодня на сеансе.

 

Если консультант использует стиль следования, то он предоставляет клиенту полную свободу выбора фокуса, как в следующем примере:

Консультант. Теперь, когда я объяснил различные изменения, которые часто вносят клиенты с высоким кровяным давлением, какое из них, если таковые имеются, кажется вам наиболее привлекательным прямо сейчас? клиент. Я давно хотел снова начать заниматься спортом, так что, думаю, я хотел бы начать с этого.

Консультант. Здорово. Какие у вас есть идеи в этой связи?

Если консультант использует направляющий стиль, то обе стороны участвуют в обсуждении и принятии решения о фокусе изменения. Это будет звучать примерно так:

Консультант. Теперь, когда я объяснил различные изменения, которые часто вносят клиенты с высоким кровяным давлением, какое из них кажется вам наиболее привлекательным прямо сейчас?

Клиент. Я давно хотел снова начать заниматься спортом, так что, думаю, я хотел бы начать с этого.

Консультант. Вы хотели бы найти способы быть более физически активным. Мы, конечно, можем рассмотреть этот вопрос немного подробнее. Могу я поделиться своими мыслями о том, какие наиболее эффективные варианты действий могут подсказать нам ваши недавние лабораторные тесты?

Клиент. Разумеется.

Консультант. Ваши анализы говорят мне, что у вас низкий уровень калия в крови. Добавление в свой рацион продуктов с высоким содержанием калия повысит эти показатели и поможет снизить кровяное давление. Что вы думаете по данному поводу?

Клиент. Да, меня это тоже беспокоит. Было бы хорошо поговорить и об этом. Я знаю, что в бананах много калия, но я уверен, что есть и другие продукты, которые вы могли бы мне порекомендовать.

Консультант. Да, у меня здесь есть список, который мы можем просмотреть, если вам интересно. Возможно, мы могли бы начать сегодняшний сеанс с обсуждения ваших планов относительно физических упражнений, а затем, прежде чем вы уйдете, мы могли бы вернуться к калию. Как вам такой план?

Направляющий стиль – это сотрудничество, где важным признается как мнение клиента, так и опыт специалиста. Этот метод наилучшим образом согласуется с МК и в то же время обращается к диагностике питания, что становится очевидным при оценке характера питания клиента. Предоставляя клиенту возможность выбрать фокус сеанса, вы поддерживаете дух автономности и свободы выбора, что будет способствовать восприимчивости клиента к обсуждению других тем в будущем. Кроме того, если клиент начинает с внесения изменений, которые, как он уверен, ему под силу, эта уверенность поможет ему добиться успеха, когда он перейдет к другим изменениям поведения, связанным с его здоровьем.

Рефокусирование

Иногда разговор может начать отклоняться от темы изменения поведения. Когда такое происходит, вам может потребоваться повторно вывести клиента на нужную волну и провести повторное фокусирование. В следующем сценарии обратите внимание, как консультант возвращает клиента к исходному фокусу, а затем задает открытый вопрос. Подробнее об открытых вопросах читайте в главе 6.

Консультант. Вы выбрали «планирование питания» на диаграмме в качестве темы, которую хотели бы затронуть на этой встрече. Расскажите мне подробнее о том, почему вы выбрали эту тему.

Клиент. Я часто ужинаю вне дома. На днях я был в одном ресторане, и вы не поверите, какие порции там подавали! Я хотел разделить трапезу со своей женой, но она хотела заказать устриц. Я не люблю устриц. В последний раз я ел устриц во время круиза, который мы совершили 10 лет назад, и мне было очень плохо. Я проболел 7 дней из 10, которые мы провели на корабле. Моей бедной жене пришлось обходиться без меня, пока я лежал в постели. Я сходил с ума в четырех стенах! Эти каюты были такие маленькие, и еще это жуткое самочувствие…

Консультант. Это, должно быть, сильно испортило ваш отпуск. Вы упомянули о некоторых неудачных случаях с едой вне дома. Помогите мне понять, как ваш недавний опыт питания вне дома вдохновил вас на более тщательное планирование питания.

В этом примере консультант подтверждает историю клиента и мягко возвращает его к фокусу встречи.

По сути, постоянно оставаясь в процессе вовлечения, консультант и клиент плавно переходят к другим процессам МК. Имея в фокусе конкретное изменение поведения, беседа может перейти к побуждению и планированию, где обсуждаются мотиваторы и конкретные шаги изменений.

Глава 4
Побуждение

Что человеку действительно нужно, так это чтобы его хорошенько выслушали.

Мэри Лу Кейси

Третий процесс МК – это побуждение. Здесь консультант использует открытые вопросы, чтобы помочь клиенту рассмотреть личные интересы и мотивы для изменения поведения.

Хотя внесение здорового изменения может казаться правильным поступком, существует множество убедительных причин не меняться. Поэтому клиенты часто испытывают противоречивые чувства по поводу принятия новых моделей поведения. В процессе побуждения, используя побуждающие вопросы, консультант направляет клиента к изучению амбивалентности, которую тот испытывает в отношении изменений.

Объяснять клиенту, почему он должен измениться, – способ чаще всего неэффективный, особенно если мы хотим добиться долгосрочных изменений в поведении.

Побуждающие вопросы задаются без осуждения, они подчеркивают, что в конечном счете решение о том, стоит ли меняться, остается за клиентом. Цель процесса побуждения – проявить мотивацию. Объяснять клиенту, почему он должен измениться, – способ чаще всего неэффективный, особенно если мы хотим добиться долгосрочных изменений в поведении. Вместо этого специалист МК предлагает клиенту озвучить свои личные мотивы для перемен. Хотя побуждение как таковое может происходить на протяжении всех сеансов, побуждение изменяющих высказываний, которые мы определили в главе 1 как комментарии клиента, поддерживающие изменения, будет особенно полезным перед обсуждением вопроса «как измениться» или планирования.

Стратегии консультирования, которые мы рассматриваем в этой главе, включают: выявление амбивалентности и реагирование на нее, побуждение изменяющих высказываний со стороны клиента, оценка готовности к изменениям и переход клиента к четвертому процессу, планированию.

Преодолеваем амбивалентность

Это нормально – испытывать смешанные чувства по поводу перемен. Когда клиент испытывает амбивалентность или задумчивость по поводу определенного поведения, помогите ему взглянуть на это поведение с разных точек зрения. Помогая клиенту исследовать амбивалентность, важно делать это без осуждения и предвзятости. Если клиент чувствует давление, его мотивация довольно скоро иссякнет. Поддерживайте атмосферу исследования и заинтересованности. Тогда клиент, сохраняя честность в отношении своих чувств и мнений по рассматриваемому вопросу, будет чувствовать себя комфортно.

Определяем амбивалентность

Как определить, находится ли ваш клиент в амбивалентности? Обращая внимание на его вербальную и невербальную коммуникацию. Прислушайтесь к произносимым клиентом словам, понаблюдайте за выражением его лица и языком тела.

Когда вы предлагаете клиенту обсудить его чувства по поводу изменения поведения, его ответы обычно попадают в одну из двух категорий: изменяющие высказывания или удерживающие высказывания. Изменяющие высказывания выражают желание измениться, когда клиент комментирует свою способность измениться, называет причину и необходимость изменений или делится своей решимостью измениться. Кроме того, клиент, возможно, уже активно предпринимает шаги по изменению. В английском языке простая аббревиатура DARN CAT («Чертов кот») помогает запомнить, как звучит речь перемен (Rollnick, Miller, & Butler, 2008; рис. 4.1).

Рисунок 4.1. Изменяющие высказывания

Часть аббревиатуры DARN представляет собой подготовительные высказывания, в то время как часть CAT представляет собой активный разговор о переменах. Сначала клиент способен произносить только подготовительные высказывания, но по мере того, как он становится все более заинтересованным в изменении поведения, вы будете слышать все более мобилизующие высказывания об изменениях (табл. 4.1).

ТАБЛИЦА 4.1.

ПРИМЕРЫ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫХ И МОБИЛИЗУЮЩИХ ИЗМЕНЯЮЩИХ ВЫСКАЗЫВАНИЙ

Вторая категория – это удерживающие высказывания, представляющие собой заявления клиента, предпочитающего неизменность своего статус-кво движению к переменам. Вот примеры заявлений клиента, которые рассматриваются как речь сохранения состояния:

• «Я просто не в состоянии завтракать, поскольку утром я не чувствую голода».

• «Мне просто необходим энергетический напиток по утрам, иначе я весь день буду чувствовать себя не в своей тарелке».

• «Я не могу позволить себе абонемент в спортзал, а ходить пешком в моем районе небезопасно».

• «Я знаю, сколько углеводов содержится в рисе, но я не могу отказаться от него. Это главное блюдо моего рациона».

Вы можете констатировать амбивалентность, когда в комментариях клиента присутствуют как изменяющие, так и удерживающие высказывания. Например, клиент может сказать: «Я знаю, что мне нужно изменить свой стиль питания. Я больше не могу так жить. Но я никак не могу войти в струю. Я держусь весь день, а потом что-то идет не так, и я все порчу. Я не знаю, что идет не так, я просто не могу себя контролировать. Ну что сказать, мне нравится еда. Нравится, и все». В этой речи клиента присутствуют как изменяющие, так и удерживающие высказывания. Такие комментарии, как «Я больше не могу так жить», звучат как изменяющие высказывания, в то время как «Я просто не могу контролировать себя» и «Ну что сказать, мне нравится еда» являются примером удерживающих высказываний. Некоторые клиенты могут осознавать свою амбивалентность и на удивление честно признаваться в этом, другие могут ее не видеть.

Очевидная амбивалентность

Иногда клиенты довольно честны и откровенны относительно своих смешанных чувств. Например, клиент может заявить: «Я знаю, что должен придерживаться постоянного режима тренировок, но это слишком сложно».

Отсутствие признаков амбивалентности

Часто клиенты не знают о возможных проблемах в связи с изменением поведения и кажутся чрезмерно уверенными в себе. Например, клиент может заявить: «Я устала постоянно чувствовать себя усталой. Поэтому я очень надеюсь, что вы поможете мне изменить мою диету. Я готова сделать все, что потребуется. Просто дайте мне план, и я буду его выполнять!» Чрезмерно амбициозные клиенты могут быть амбивалентны внутри, но при этом стремиться угодить своим консультантам. Поэтому даже в случае клиентов, демонстрирующих явную готовность к переменам, будет полезно пригласить их к изучению мотивов изменения своего поведения.

Смешанные сигналы

Клиент может на словах выражать готовность изменить свое поведение, но его невербальные сигналы говорят об обратном. Например, клиент может сказать: «Конечно, я мог бы попробовать это». Но в то же время он отводит глаза, пожимает плечами, испускает долгие вздохи или его лицо выражает недоверие. Эти невербальные сигналы могут быть признаками того, что клиент не готов к изменениям.

Ниже приводится серия кратких диалогов, демонстрирующих различные формы амбивалентности.

Очевидная амбивалентность

Клиент 1. Я знаю, что должен придерживаться постоянного режима тренировок, но это слишком сложно. Поэтому не знаю, зачем я даже рассматриваю этот вопрос.

Консультант. Вы заметили, что при вашем плотном графике сложно придерживаться регулярного графика тренировок, но вы знаете, что физическая активность имеет много преимуществ. Вы хотели бы снова ощутить их на себе.

Клиент 1. Да. Когда я был моложе, я регулярно бегал и чувствовал себя на миллион долларов. У меня было больше энергии, и мое общее состояние было намного лучше.

Консультант. И вы хотели бы вернуться к тому состоянию.

Отсутствие признаков амбивалентности

Клиент 2. Я устала чувствовать себя постоянно усталой. Поэтому я очень надеюсь, что вы поможете мне изменить мою диету. Я готова сделать все, что потребуется. Просто дайте мне план, и я буду его выполнять! консультант. Вы мотивированы на то, чтобы внести изменения, которые дадут вам больше энергии. Что еще важно для вас в этом изменении? клиент 2. Я просто не думаю, что получаю достаточно сбалансированное питание, так как я все время ем вне дома. Я хочу быть здоровее.

Консультант. Для вас важно ваше здоровье. Что изменилось бы в вашей жизни, если бы вы все-таки решили немного изменить свой рацион?

Клиент 2. Наверное, мне пришлось бы больше готовить. Я довольно прилично готовлю, просто в последнее время обленилась, и мне легче питаться вне дома. Но то, что я ем в ресторанах, не всегда самое полезное, и я всегда ухожу оттуда, чувствуя себя вялой и раздутой.

Консультант. Хотя питаться вне дома проще, вы понимаете, что вам придется готовить больше, раз от домашней еды вы чувствуете себя лучше.

Смешанные сигналы

Консультант. Какие у вас есть идеи насчет того, как быстро и легко перекусить сразу после тренировки?

Клиент 3. Я понятия не имею. Что должны есть спортсмены после тренировок?

Консультант. Некоторые из моих клиентов заметили, что проще всего хранить в своих шкафчиках нескоропортящиеся продукты, такие как батончики мюсли или ореховая смесь. Таким образом они могут подкрепить свои силы сразу после тренировки. Что вы думаете об этом?

Клиент 3. Да, можно попробовать.

Консультант. Похоже, что, несмотря на интерес, у вас есть некоторые сомнения.

Клиент 3. Да, это может сработать, но я уверен, что ребята в раздевалке будут ругаться на меня за это.

Консультант. Похоже, загружать свой шкафчик едой – это не совсем «крутая идея».

Клиент 3. Нет. И плюс ко всему, что они будут смеяться надо мной и одновременно будут просить у меня эти батончики.

Консультант. И держу пари, вам вовсе не хочется отдавать всю свою еду. Да, это вполне законные опасения. Вы хотели бы повысить свою физическую продуктивность и понимаете, что прием пищи после тренировки мог бы помочь. Но мы видим, что у вас существуют некоторые препятствия для этого. Какие у вас есть идеи в этой связи?

Клиент 3. Я мог бы держать еду у себя в машине.

Консультант. Отличная идея. Если бы вы хранили еду в своей машине, вам не нужно было бы беспокоиться о своих товарищах по команде.